汪勇刚1 徐林军2 许永涛1
1.荆州市中心医院骨三科，湖北荆州 434020； 2.长江大学医学院，河北荆州 434020
[摘要] 目的 探讨掌侧斜T型锁定钢板治疗老年桡骨远端不稳定性骨折的临床疗效。 方法 回顾性分析2011年2月—2013年2月该院收治的36例老年桡骨远端不稳定性骨折，通过术后随访，采用相应的影像学测量参数及临床评分对手术效果进行评价。 结果 36例患者均获得随访，时间6～17个月，平均9月。术前掌倾角、尺偏角、关节面台阶及桡骨短缩分别为-（7.5±6.2）°、（8.4±3.8）°、（3.5±0.3）mm、（2.2±0.58）cm，而末次随访时分别为（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26） cm，手术前后相比差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。末次随访时，腕关节Gartland -Werley 功能评分中优20例，良10例，可5例，差1例，总体优良率83.3%。 结论 采用掌侧入路斜T型锁定钢板治疗桡骨远端不稳定型骨折，能有效维持骨折断端的复位，术后腕关节功能恢复良好，疗效满意。
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关键词 老年；桡骨远端骨折；锁定钢板
[中图分类号] R683.41 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）06（b）－０118-02
我国逐渐步入老龄化的社会，而老年患者的桡骨远端不稳定性骨折越来越频繁，因骨折不稳定，手法复位后石膏托固定效果差，术后腕关节活动受限，功能差，因而，大多数学者主张对于无手术禁忌症的患者应积极手术治疗[1]。该研究回顾性分析该院2011年2月—2013年2月期间采用掌侧入路斜T型锁定钢板治疗的36例老年桡骨远端不稳定骨折患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者36例，男10例，女26例，年龄60～74岁，平均年龄68岁，左侧16例、右侧20例。骨折AO分型：Bl型4例，B2型8例，B3型6例，C1型11例，C2型5例，C2型2例。术前掌倾角-7.5±6.2°，尺偏角（8.4±3.8）°，关节面台阶（3.5±0.3）mm, 桡骨茎突缩短移位（2.2±0.58）cm。所有患者均为新鲜闭合性为不稳定骨折，从受伤到手术2～7 d。
1.2 手术方法
臂丛神经阻滞麻醉。患者仰卧位，患肢外展,旋后位平放于手术台上，患肢近端气囊止血带止血。所有病例均采用腕掌侧入路，起自腕横纹，沿桡侧腕屈肌与桡动脉之间做直切口，长约4 cm～7 cm,逐层切开暴露，向尺侧牵开桡侧腕屈肌，向桡侧牵开桡动脉和拇长屈肌腱，术中注意保护桡动脉和正中神经，将旋前方肌桡骨附着处纵行切开，显露骨折端，清除断端间积血与软组织，直视下复位骨折断端，恢复桡骨长度、掌倾角和尺偏角，若术中骨缺损明显取自体髂骨或人工骨植骨，插入合适长度的掌侧斜T型锁定钢板，置钉固定，C臂X线机透视见骨折复位满意及螺钉未进入腕关节腔后冲洗切口，彻底止血，留置橡胶手套引流片一根，逐层关切口。
1.3 术后处理
术后常规予以脱水消肿，预防感染，切口换药等治疗，术后24 h拔除引流片。术后第1天进行指间关节和掌指关节主动活动，术后1周进行腕关节功能练习，由患者健侧手辅助被动活动逐渐过渡到患侧腕关节的主动活动，循序渐进行腕关节主被动功能锻炼。术后1个月、3个月、6个月及1年时复查腕关节正侧位片，了解骨折愈合情况。
1.4 疗效评价
标准采用Gartland -Werley 腕关节功能评分标准对患者术后腕关节功能进行评价[2]。术后复查腕关节正侧位片，测量患者术后的掌倾角、尺偏角、腕关节面以及桡骨的长度等指标，并和术前的X 线检查结果进行对比。
1.5 统计方法
采用spss17. 0 软件包对数据进行分析，计量资料采用均数加减标准差（x±s）来表示，采用t 检验。
2 结果
36例患者均获随访，时间6～17个月，平均9个月，术后无切口感染、骨髓炎等并发症。末次随访时无1例内固定松动、骨折再移位，骨折均愈合，骨折愈合时间3～8个月,平均4个月。末次随访时，掌倾角、尺偏角、关节面台阶及桡骨短缩分别为（9.3±4.7）°、（19.6±2.8）°、（0.42±0.68）mm、（0.3±0.26）cm，与术前相比，得到明显改善，差异有统计学意义（Ｐ＜０.０５）。临床疗效采用Gartland -Werley 腕关节功能评分标准评定：优20例，良10例，可5例，差1例，总体优良率83.3%。
3 讨论
3.1 手术复位的必要性
桡骨远段骨折是老年人最常见的骨折之一，对于多数老年患者桡骨远端简单的稳定骨折，采用手法复位石膏固定的临床疗效满意，而对于桡骨远端的不稳定性骨折，效果往往却不满意[3]。金建伟等[4]认为老年患者常有严重骨质疏松，骨质量差，在外伤暴力的作用下，骨折粉碎严重，桡骨严重短缩，常伴有不通程度的关节面的塌陷，通过手法整复难以达到满意的复位，或即使复位满意，但因在骨折复位后遗留的骨缺损，导致缺乏骨结构支撑，往往不稳定，维持复位的效果比较困难，在后期较易出现桡骨长度、掌倾角及尺偏角的变化，及关节面的不匹配，造成腕关节的疼痛及功能受限。Baratz等[5]研究表明腕关节面移位超过2 mm, 局部应力在明显增加的同时且大部分将转移到尺骨，产生腕的位置和运动变化，并导致腕部创伤性关节炎，影响腕关节的功能。因此，该研究认为针对手法复位石膏固定的不满意以及桡骨远端解剖结构对腕关节功能的重要性，对于老年患者桡骨远端骨折的不稳定，临床上应采取积极的手术治疗方式。
3.2 掌侧斜T型锁定钢板的优点
普通钢板是通过螺钉加压作用来维持骨折复位，而老年患者原本的桡骨远端骨质疏松或者骨折端的严重粉碎使普通钢板固定相对困难，即使勉强固定了也不会很牢固，易引起螺钉松动而导致骨折块移位，不能做到早期功能锻炼，影响了手术效果。采用掌侧斜T型锁定钢板固定具有明显优势：一方面，掌侧斜T型锁定钢板是依据桡骨远端解剖特点设计，与桡骨远端掌面贴合，术中基本不需塑形，操作简单，且安置时不需剥离骨膜，能有效保护骨折端的血液供应，减少对骨折愈合的影响；另一方面，掌侧斜T型锁定钢板的螺钉和钢板成锁定状态，具有良好的角稳定性和轴向稳定性，可以有效防止脱钉及骨折的再移位，可以进行早期的功能锻炼，并能有效防止术后由于长期制动而出现关节僵硬、肢体远端肿胀等后遗症[6-7]。
3.3 疗效分析
该研究中治疗的36例老年桡骨远端不稳定骨折，末次随访时总体优良率83.3%（30/36）,低于金建伟等[4]研究的90.0%（18/30）,笔者认为两者术后临床疗效的差异除了与术者的手术技巧有关外，在很大程度上与该研究中的C2及C3型严重的桡骨远端不稳定性骨折所占的比例较高有关，因此类型骨折的腕关节面粉碎严重，术后创伤性关节炎也相对较重，且术中固定相对困难，稳定性差，术后常常需辅以石膏或小夹板外固定，功能锻炼的时间相对滞后，因而术后腕关节功能的恢复也相对较差[8]。该研究中唯一的1例术后差评的患者术前X片检查证实为C3型，且患者桡骨短缩明显，约3.5 cm,且骨折粉碎严重，通过本研究笔者体会到：①术中所使用的锁定钉长度应比测量的长度短２ mm ，避免穿透对侧骨皮质，刺激伸肌腱。②术中骨缺损明显时应取自体髂骨或人工骨饱满植骨。③术后依据骨折固定的稳定情况，制定个体化功能康复训练计划。
综上所述，采用掌侧斜T型锁定钢板治疗老年桡骨远端不稳定骨折具有复位准确、固定可靠、可早期功能锻炼等优点，疗效满意，是治疗老年桡骨远端不稳定骨折的好方法，值得推广。
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参考文献
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[8] 陈凯，樊健,袁锋,等. 锁定钢板在老年桡骨远端C2、C3 型骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2013，28（5）：53-54.
（收稿日期：2014-03-17）