胡益龙 周敏燕 项伟岚
浙江大学医学院附属第四医院 浙江省义乌市 322000
【摘 要】下肢静脉性溃疡(venous leg ulcers,VLU) 是一种比较常见的外科疾病，其发病率为0.5%-3.0%，是下肢静脉倒流行疾病及下肢静脉回流障碍性疾病发展到一定程度的主要临床表现之一[1]。传统的的开放式的方法来离断溃疡区域交通支的方法损伤大且治疗效果过往往不是很理想。Hauer[2] 首先成功开展了使用腔镜治疗大隐静脉，深筋膜下腔镜离断交通静脉术（subfascial endoscopic perforator suregery,SEPS）可以精确的定位深筋膜下间隙内交通静脉，而且以小切口、创伤小、远离病变皮肤部位，有效的减少切口皮肤感染坏死的发生率。浙江大学附属邵逸夫医院近年来对按CEAP 临床分类的C4 级以上的患者行SEPS 治疗，现将手术配合报告如下。
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关键词 腔镜深筋膜下交通静脉离断术；静脉曲张；静脉性溃疡；手术配合
1 临床资料
1.1 一般资料
本组87 例（94 条腿），男53 例（58条腿），女34 例（36），年龄45~78 岁，平均年龄62 岁；病程5~35 年
1.2 手术方法
硬膜外或腰硬联合麻醉下取平卧位；垫高患侧膝关节，取小腿内侧胫骨结节下10cm 胫骨旁3cm 处作一1cm 横切口，切开皮肤直至深筋膜下，置入Trocar 及观察镜。在该切口内侧5cm 处作同样切口，置入Trocar， 置各种操作器械用； 灌注CO2 气体，压力维持在15mmHg，向足端分离深筋膜下间隙直至内踝上方2cm，发现大交通支后用钛夹夹闭后离断，小交通支用电凝钩烧灼断开，彻底离断小腿内侧交通支后撤腔镜；以患侧股动脉搏动点内侧0.5cm 为中心，取沿腹股沟方向切口，长约4cm；逐层分离皮肤及皮下组织，钝性分离结扎大隐静脉各个属支。在距大隐静脉汇入股静脉约0.5cm 处切断大隐静脉，近心端缝扎，将抽剥条插入远心端后扎；在患侧内踝上方大隐静脉起始处作一0.5cm 的横切口，暴露大隐静脉起始处，于内踝上方约1.0cm 处将之离断，远心端缝扎，近心端游离；拟将抽剥条头端插出大隐静脉起始处的近心端，戴上抽剥条扣，将大隐静脉完整抽出。因抽剥条无法一次性完全贯穿大隐静脉，遂分段抽搐大隐静脉；在右下肢大隐静脉属支较多处各行小切口，分离抽出曲张静脉属支；确切、彻底止血后缝合各个切口，敷以纱布后用弹力绷带加压包扎。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前访视
巡回护士术前1d 访视患者，查阅病历，了解病史，掌握患者的健康状况，以便采取相应的应变措施；向患者及家属介绍手术室的环境、手术流程及手术方法，耐心细致的解答患者及家属提出的问题，减轻患者及患者家属的心理负担。
2.1.2 术前1h 启动手术间层流，室温调至22~24℃，相对湿度保持在 50 ~60%。
2.1.3 用物准备
腔镜摄像系统一套、充气系统、消毒灭菌合格的10mm 30°镜头、导光束、钝性分离棒及相应器械和布类。
2.2 术中配合
2.2.1 巡回护士配合
完善术前准备，检查物品是否齐全，严格操作规程，确保患者安全；术前将显示器放在手术部位的对侧，单极脚踏放在主刀的右脚，以方便操作；熟悉手术过程及熟练掌握腔镜的连接及调试操作方法，操作过程中应仔细认真，参数设置准确无误；治疗开始后关闭无影灯，变手术间为暗视野；血管手术应加强手术间的管理，控制无关手术人员进入，监督无菌技术的执行；密切观察手术进程，即使供给台上所需物品，减少不必要的物品等待时间；术中多于患者沟通，向患者介绍手术进展，解答患者提出的问题，减轻患者的心理负担；做好患者的安全防护，保证液体的通畅及正确合理的用药；尽可能地缩短手术时间，保证手术的顺利进行 。
2.2.2 器械护士配合
提前15~30 min 洗手，认真检查物品是否准备齐全及灭菌效果，检查器械的功能及完整性，预先装好Trocar，按使用先后依次将器械排列整齐；协助医生铺巾，术中密切观察手术进程，熟悉手术步骤，主动及时传递器械，保持术中器械的无菌、整洁；抽剥大隐静脉时协助按压止血；术毕擦干切口周围皮肤，协助医生用弹力绷带加压包扎患肢。
2.3 术后护理
2.3.1 患者处置
患者生命体征平稳后与麻 醉师一起将其送至PACU，告知患者术后6h 内禁饮禁食防止误吸，若恶心呕吐需头偏向一侧；减少抬头避免术后头痛，与PACU 护士交清术中患者出血量、输液量及术后生命体征等情况；术后2 ～ 3d 随访患者，在观察病情的同时，征求反馈意见，以改进工作，提高护理质量 。
2.3.2 器械处置
双人核对清点无误后由洗手护士将器械送至供应室，由供应室护士完成对器械的清洗保养。
3 小结
传统大隐静脉高位结扎加剥脱术虽然能够抽断部分交通静脉对下肢静脉曲张症及淤血性溃疡有一定治疗作用，但小腿交通支倒流性病变并未得到完全解决，因为临床上较重要的交通支主要分布在小腿中下段内侧，常有3~4 支与大隐静脉不直接相通[3]，着往往是溃疡及静脉曲张复发的主要原因。腔镜下筋膜腔内交通支离断术和大隐静脉主干高位结扎及抽剥术安全有效, 损伤小, 并发症少从而体现出其优势所在。
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参考文献
[1] 马瑞鹏, 戴向晨, 罗宇东, 章志翔. 腔镜深筋膜下交通静脉离断术治疗下肢静脉性溃疡[J]. 中国普通外科杂志,2012(12).
[2] 徐德春, 李旭, 沈卫星. 慢性下肢静脉功能不全的个体化手术治疗[J]. 安徽医学,2009(06).
[3] 孙志南, 许跃明, 葛敦均等. 电视腹腔镜下交通支静脉结扎治疗复发性下肢静脉溃疡[J]. 中国内镜杂志,2002(08):89-90．