摘 要：目的：探讨中、晚期骨关节炎患者是否采纳全膝关节置换术意愿的影响因素。方法：选择2019年9月-2020年10月石河子大学医学院第一附院骨科中心门诊以及住院确诊的中、晚期骨关节炎患者为研究对象，通过收集基线资料、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)、视觉模拟评分法(VAS)及生存质量量表(SF-12)问卷进行分析。以是否有手术意愿为标准，将有全膝关节置换(TKA)意愿的患者分为意愿组，无TKA的患者分为非意愿组。进行基本构成比比较、手术意愿的单因素比较及多因素回归分析。结果：本次研究共回收370份问卷，其中有效问卷362份，有效率97.84%。两组间年龄、文化程度，骨关节炎分期，HSS评分，VAS评分，躯体健康因子和心理健康因子比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，性别、体重指数、既往史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：年龄、文化程度、VAS评分1～4分、VAS评分8～10分、骨关节炎分期、HSS评分、SF-12躯体健康及SF-12心理健康与患者手术意愿密切相关；性别、BMI、既往史对患者手术意愿无直接影响。
关键词：骨关节炎；全膝关节置换术；手术意愿；影响因素；
骨关节炎(OA)常见症状为关节疼痛、活动加重、休息缓解与不活动时有僵硬感等，进而导致患者的生活质量大幅度下降，膝骨关节炎最为常见[1]。随着OA不断的进展，股骨和胫骨之间的软骨随着时间的推移而不断恶化，疼痛加重和功能不断受限，膝关节会通过旋转等姿势补偿关节上的受力方向从而减轻疼痛和维持膝关节功能，最终导致患者的步态发生改变。此外膝关节间隙变窄，胫骨和股骨接触增加，进一步导致关节疼痛和功能下降。对晚期OA最彻底有效的治疗方法是全膝关节置换(TKA),TKA能起到缓解疼痛、恢复关节功能的效果[2]。对比国外研究发现，患者接受手术程度较高，在关节损害并未达到最大值即完成手术治疗，术后功能恢复良好，患者满意度高[3]。反观国内临床实践中常遇到一些患者已有TKA指征却拒绝手术，直至无法忍受关节疼痛或生活功能明显受限后勉强接受手术治疗，此时患者年龄一般超过最佳手术时间，功能恢复时间长、效果差[4]。
资料与方法
选择2019年9月-2020年10月石河子大学医学院第一附院骨科中心门诊以及住院确诊中、晚期OA患者为研究对象，通过严格纳入排除标准共发放370份问卷，实际回收362份，有效率97.84%，其中回答愿意60份，回答不愿意或不知道302份，经计算样本量符合10-EPV原则。收集到的患者均存在不同程度膝关节疼痛、畸形及屈伸功能受限，影响日常生活及工作。
纳入标准：(1)门诊确诊及住院确诊的OA患者；(2)符合K-L 3/4期OA诊断标准；(3)具有TKA手术指征；(4)患者表示知情同意。
排除标准：(1)合并其他类型关节疾病者；(2)拒绝参与本次研究者；(3)非原发性骨关节炎患者；(4)患有认知能力障碍或不配合者；(5)同时参与其他研究项目者。
方法：问卷内容包括受访者的性别、年龄、体重指数(BMI)，医学资料包括OA分期、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)、视觉模拟评分法(VAS)及生存质量量表(SF-12)组成。发放问卷时询问患者当未来需要进行或已经需要进行人工关节置换术时，患者是否愿意进行手术，回答愿意为意愿组，回答不愿意或不知道为非意愿组。
观察指标：进行基本构成比比较、手术意愿的单因素比较及多因素回归分析。
统计学方法：采用spss 20.0统计学分析系统，展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以是否有手术意愿为二分变量为因变量，其他因素为自变量，进行Logistic回归模型分析；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
基本构成比较：本次调查共收回370份提交问卷，排除信息缺失过多和未按要求填写的问卷，其中有效问卷362份，有效率97.84%。见表1。
表1 基本构成比较[n(%)]
两组手术意愿的单因素比较：两组患者性别、BMI及既往史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄、文化程度比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者VAS评分、OA分期、HSS评分、SF-12躯体健康(PCS)及SF-12心理健康(MCS)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者手术意愿的单因素比较
Logistic回归分析：将年龄、文化程度、VAS评分、OA分期、HSS评分、PCS及SF-12 MCS为自变量，是否存在手术意愿为因变量纳入回归模型得出，年龄、文化程度、VAS评分(1～4分、8～10分)、OA分期、PCS及MCS均是影响手术意愿的独立危险因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 Logistic回归分析
讨论
TKA的出现，为OA患者带来了较高的长期存活率和更高的生活质量[5]。本次研究对我院门诊及住院部确诊的362例患者进行分析的结果中，两组患者的平均年龄、文化程度的单因素显示对手术意愿均存在统计学差异，意愿组年龄较非意愿组低、初中及以上文化程度比例明显较高，性别、BMI、既往史在本次研究中对患者手术意愿的影响无统计学差异。进一步采用回归分析发现年龄、文化程度、VAS评分、OA分期、HSS评分、SF-12MCS、SF-12PCS均为独立影响因素。研究中意愿组平均年龄为55.23岁，最小51岁，可能是相对年轻患者被认为不需要手术，故实际临床中该年龄段较少手术。意愿组受教育程度良好的患者居多，可能从更多的途径了解TKA，更加能够理解医生的表达。
VAS评分1～4分和8～10分、OA分期、HSS评分、SF～12 PCS及SF～12 MCS的单因素及多因素分析存在统计学差异，但VAS评分在5～7分时，两组间无统计学差异。患者VAS评分在1～4分时，患者关节疼痛程度较低，如果仅仅是功能受限，患者可能仍可忍受，此时患者对手术治疗抱有较高期望，存在手术意愿；VAS评分在8～10分时，患者关节疼痛剧烈，外加关节功能受限，严重影响日常作息和工作，与经保守治疗无效或效果不理想有关，患者希望寻求一种更加有效的治疗方法，因此对患者手术意愿存在影响；VAS评分在5～7分时，多因素回归分析提示患者在此时可能对是否手术摇摆不定，因为KOA病情具有反复性、进行性加重等特点，患者可能仍想寻求其他治疗方法。
值得注意的是，患者的SF-12 MCS评分在单因素和多因素分析均存在统计学差异，目前医学模式由原先的生物医学模式发展成如今的生物-心理-社会医学模式，对患者的心理健康状况较前有了足够的重视，在本次的研究中，患者的心理健康状况对手术意愿是存在影响的，精神状况较好的患者，可能对未来生活态度更加积极有关，对膝关节活动度的要求更高，更愿意尝试TKA，也更愿意及时前往医院就诊及治疗，但是得分高的患者可能因为更加积极的治疗从而导致阿片类药物的长期使用和增加，从而导致一长串负面结果，包括长期服用阿片类药物后决定接受TKA治疗的患者术后结果更差。
综上所述，膝骨关节炎患者很可能随着病情的发展需不断评估和重新评价骨关节炎的治疗方案，应让其了解所有治疗方案的风险和益处，因为不明确的风险和益处以及对手术和其结果的不知情很可能导致患者手术意愿降低，最终延迟手术。因此，就诊医生在面对不同需求的患者时，充分了解不同患者的医疗需求，适当延长需手术患者的门诊就诊时长，为患者解答相关医学知识或许有助于帮助患者及时行TKA减轻患肢疼痛，改善膝关节活动度，甚至当患者考虑接受TKA时有机会向患者提供关于手术风险和益处的教育，提高患者手术意愿。
[1] Xing D, Xu Y, Liu Q, et al. Osteoarthritis and all-cause mortality in worldwide populations:grading the evidence from a meta-analysis[J] 2016(6):24393.
[2] Jauregui J J, Jeffrey JC D O, Pierce T P, et al. Long-Term Survivorship and Clinical Outcomes Following Total Knee Arthroplasty[J].The Journal of arthroplasty,2015, 30(12):2164-2166.
[3] Bini S, Sidney s, Sorel M. Slowing demand for total joint arthroplasty in a population of 3.2 million[J]. J Arthroplasty,2011,26(Supp):124-128.
[4]乔良胜,焦尚起，王硕,等关节置换手术年龄时机选择对老年膝关节退行性骨关节炎疗效的影响[J]疑难病杂志,2014,13(10):1019-1021.
[5] Jauregui J, Cherian J, Pierce T, et al. Long-term survivorship and clinical outcomes following total knee arthroplasty[J] Arthroplasty 2015(30):2164-216.