黄春柳 罗柳宜 陈莎 覃兴龙
摘要目的：探讨生物羊膜作为鼓膜及创面修复材料在鼓室成形术中的应用及护理。方法：2010年1月~2013年12月对52例中耳胆脂瘤患者在显微镜下应用生物羊膜作鼓膜及创面修复材料行乳突切开鼓室成形术。术后严密观察护理，10 d后去除外耳道填塞物，观察鼓膜情况，术后随访6个月。结果：除5例患者术后羊膜脱落坏死而穿孔未愈行二次鼓膜修补术外，其余患者全部一期愈合、干耳。术后3个月行纯音测听，47例患者气导听阈均有提高，与术前纯音听阈值相比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：生物羊膜是鼓室成形术较为理想的移植修复材料，有效的护理措施可提高其成活率，促进患者术后康复。
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关键词 胆脂瘤型中耳炎；鼓室成形术；生物羊膜；护理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.03.032
胆脂瘤型中耳炎是耳科的常见病、多发病，其特征性表现为骨质破坏，从而引起颅内、外并发症，给患者的生活和工作带来巨大的影响。乳突切开并鼓室成形术是治疗胆脂瘤型中耳炎较为常见的手术方式［1］。鼓室成形术修复材料的选择对术后愈合至关重要，我科自2010年1月~2013年12月，对52例胆脂瘤型中耳炎患者应用生物羊膜作为修复材料行鼓室成形术，经积极的护理干预，取得了满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组患者52例，其中男28例，女24例。年龄16～66岁。病程3个月～6年。均为单耳发病。所有患者均符合以下标准：(1)鼓膜松驰部或紧张部穿孔。(2)颞骨HRCT中耳有胆脂瘤形成，可伴有骨质破坏。(3)听力为传导性耳聋或混合型耳聋。(4)咽鼓管通畅，鼻及鼻咽部检查无异常。(5)无颅内、外并发症。0~10 dB术前测纯音听阈值为0.5，1.0，2.0，4.0 kHz，语言频率区听阈气骨导差的平均值0~10 dB为0耳（0.00％），11~20 dB为3耳（5.77％），21~30 dB为16耳（30.77％），31~40 dB为25耳（48.08％），大于40 dB为8耳（15.38％），平均气导为（54.1±6.5）dB，平均骨导为（13.6±7.6）dB。
1.2治疗方法患者均采用气管插管全麻，行乳突根治鼓膜成形术。均应用生物羊膜作为修复移植材料，术后经抗感染治疗、换药护理，10 d后去除外耳道填塞物，观察鼓膜情况，以后每2周复查1次，随访6个月。
1.3统计学处理采用spss 13.0统计软件对所得数据进行统计分析，等级资料的比较采用Wilcoxon配对符号秩和检验。检验水准α=0.05。
2结果
术后经严密观察护理，10 d后取出外耳道填塞物。5例外耳道皮肤及鼓膜表面有脓性分泌物，移植物脱落，经抗生素治疗，穿孔未愈合，行二期手术，穿孔愈合。余47例术后均一期愈合、干耳。术后3个月行纯音测听与术前比较各频率段均有所提高，见表1。
3护理
3.1一般护理术前作好患者的心理护理，介绍此手术的治疗流程及效果，我院用录制预后患者视频，以“现身说法”的形式解除其顾虑，增强战胜疾病的信心，并根据不同患者，针对疾病特征，将术后可能出现的情况如实告诉患者，以使患者对该病的治疗现状有一个客观的了解，对术后效果有一个正确的认识。术前1 d术耳备皮，范围在术耳周围发际5~7 cm。术后全麻患者按全麻术后常规护理。完全清醒后返回普通病房，患者可正常起居活动，注意保暖，防止感冒，勿用力擤鼻、打喷嚏。术后注意观察患者的体温、脉搏和血压，观察切口渗出情况。
3.2并发症护理（1）疼痛。疼痛是患者围手术期最恐惧的，为了减轻患者的疼痛，经患者同意，与麻醉科合作，术后患者均使用自控静脉镇痛泵，有效缓解了患者的疼痛。（2）听力下降。由于术后外耳道内需填塞碘仿纱条，加上外耳包扎及术后一段时间内鼓室内有渗出，均可能使患者术后2周内听力下降，有时可出现低调耳鸣和血管波动性耳鸣［2］。患者对术后出现的暂时听力下降等易产生恐惧，护士应首先与主治医师取得联系，给予患者合理解释，告诉患者这是一种暂时的现象，听力的提高在术后1～3个月可达到最好的水平。（3）眩晕。胆脂瘤型中耳炎的病理学特点之一是压迫使骨质吸收破坏，而半规管骨质破坏致局限性迷路炎最常见的合并症是眩晕。护理人员要注意向患者解释发生眩晕的原因，遵医嘱予以眩晕宁、高渗葡萄糖等治疗，眩晕发作时嘱患者闭目静卧，头部制动，症状好转后逐步坐起或下床活动，并指导患者做体位疗法，患者闭眼从坐位到侧卧，无眩晕时保持30 s再转向另一侧，交替进行3～5次。（4）面瘫。术后出现面瘫多为面神经严重损伤，可能原因为面神经裸露、局部炎症、水肿波及面神经以及周围炎症组织压迫所致［3］。术后护理要注意观察患者口角、额纹、皱眉与闭目，看患者有无面瘫表现，如有应及时向医师汇报，按医嘱给予神经营养药，指导患者作面肌、眼睑和鼻翼等部位按摩，以促进血液循环，预防肌肉收缩。（5）感染。绿脓杆菌感染是胆脂瘤型中耳炎较常见的感染［4］，术后换药时护士应严格执行无菌操作，准备无菌换药物品，协助医师换药治疗。本组病例均在术后第1，3，5天更换外敷料，观察切口有无感染，引流管拔除以后注意加压包扎，保证耳后无死腔形成，是防止术后感染的要点之一。
3.3出院指导告知患者注意加强锻炼，防止感冒，尽量避免咳嗽及擤鼻动作，以免增加咽鼓管及中耳压力。定期复查，由于中耳病变，如中耳纤维化、胆脂瘤复发、鼓膜穿孔和中耳炎等，即使假体设计的非常完美，也可能发生挤脱［5］。因此，早期复查最为重要，一般术后6个月内每2周复查1次，之后6个月每月复查1次，1年之后应3个月至半年复查1次。对耳内痂皮，要定期到医院让医师处理；耳痛、耳内有分泌物时，应立即就诊。患者及家属多缺乏此类疾病的治疗护理知识，对此我们加强院外的健康宣教，采用建立电话微信群或QQ群进行24 h在线联系，群内患者及家属如有疑问或不适，可及时与医师护士联系，随时给予在线答疑。
4体会
生物羊膜材料来源于健康孕产妇的胎盘，经过加工、生产，较厚的基底膜无血管基质是其结构特点。羊膜已广泛应用于组织工程技术研究及多种细胞的培养，如角膜细胞、黏膜上皮细胞、神经细胞、表皮细胞、软骨细胞及成纤维细胞等，并取得明显效果。由于羊膜具有低抗原性、抗微生物性，有很强的抗黏附作用，羊膜移植为基底层移植，有轻度非特异性抗病毒及抗细菌作用，移植后发生感染的风险较小，符合鼓膜修补材料的要求［5］。国内文献报道［5］，生物羊膜鼓室成形术的愈合率为96.2%。本研究通过对52例中耳胆脂瘤患者，在显微镜下应用生物羊膜作为乳突切开并鼓室成形术的修复材料，47例成功，5例失败，成功率90.38％。失败的5例可能与鼓膜瘢痕钙化影响血运及中耳感染未完全控制、患者未严格遵循护理指导导致移植材料过早脱落有关。手术的成功与选择合适病例、手术技巧熟练、科学的术后护理及院外指导等因素有关，而羊膜良好生物相容性的特性起到了重要作用。
鼓室成形术在我国耳鼻喉科广泛开展，其理想的结果是术后形成完好的鼓膜，移植物在干净、干燥的耳内成活，咽鼓管功能正常。文献报道，术后鼓膜挤脱发生率高达5％～39％，与移植材料的特性有一定的关系。通过本组病例，我们发现，患者对相关疾病的治疗护理知识缺乏，术后个人不科学的生活习惯及院外护理指导不到位，也是增加鼓膜脱落、复发的重要因素。所以，术前积极准备、术后精心的护理，保持咽鼓管通畅，加强术后并发症的预防及处理，按时换药，合理膳食，正确的出院指导及定期复查等有效护理措施，是保障应用生物羊膜作为修复材料行鼓室成形术成功的关键。
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参考文献
［1］林静,陈尔嘉,罗玲,等.软骨鼓膜修补联合Ⅲ型鼓室成形治疗粘连性中耳炎的手术配合［J］.护理实践与研究,2013,10(8):138-139.
［2］叶建国.生物羊膜移植在治疗外伤性鼓膜穿孔中的应用［J］.四川医学,2012,33(3):478-479.
［3］姜宇英,胡桂芬,陈惠卿.乳突根治伴鼓室成形术治疗胆脂瘤型中耳炎的围术期护理［J］.解放军护理杂志,2009,26(3B):39-40.
［4］杨德芬.开放式鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效观察与护理［J］.重庆医学,2010,39(6):761.
［5］李军政,陈伟南,许教远,等.生物羊膜在鼓室成形术中的应用探讨［J］.临床医学工程,2013,20(8):947-948.
（收稿日期：2014-05-20）
（本文编辑陈景景）