朱俊青 赵建琴 张雁 郑素芬 卢艳娥
作者单位：050031石家庄市河北医科大学附属第一医院
朱俊青：女，本科，副主任护师，护士长
通信作者：郑素芬
基金项目：河北省医学科学研究重点课题（20120287）
摘要目的：探讨评判性思维方法在PICC置管中的应用效果。方法：选取2008年2月~2010年2月在我院进行PICC置管患者223例，未对PICC置管护士进行评判性思维培训；选取2010年3月~2011年12月在我院进行PICC置管患者254例，对PICC置管护士进行评判性思维培训，比较培训前后置管失败、静脉炎、导管堵塞、血栓、导管脱出、非计划性拔管等发生情况。结果：培训后PICC置管失败、静脉炎、导管脱出、非计划性拔管发生情况均低于培训前，两者比较有统计学意义（P＜0.05）。结论：有意识地培养护士的评判性思维能力，有助于护士在PICC置管中主动运用所获得的信息，提高穿刺成功率，减少并发症的发生，提高护理质量。
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关键词 评判性思维；PICC；培训
doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.01.071
经外周中心静脉导管（periuherally inserted central catheter，PICC）以其留置时间长，维护方便及由护士操作等优点在临床得到了广泛应用，但在使用过程会出现各种问题，甚至是严重的并发症［1］。评判性思维作为临床决策和解决问题的思维基础，已成为护理职业能力的重要组成部分［2］，它有助于护理人员在临床工作中独立思考，深入钻研，主动去发现问题，解决问题。自2010年3月以来，我院按评判性思维模式设计课程对置管护士进行培训［3］，提高了PICC置管的成功率，减少了静脉炎、导管堵塞、血栓、导管脱出等并发症的发生，降低了非计划性拔管比率，确保了导管的通畅使用，提高了患者的满意度，取得了良好效果，现报道如下。
1一般资料
入选置管护士24名，年龄28~46岁；工龄6~25年；学历：大专5名，本科19名；职称：中级21名，高级3名。选取2008年2月~2010年2月PICC置管患者223例，未对PICC置管护士进行评判性思维培训，患者年龄25~76岁，平均（50.2±3.7）岁；病种分类：癌症化疗180例，胰腺炎23例，上消化道出血8例，外伤7例，其他5例。选取2010年3月~2011年12月PICC置管患者254例，对PICC置管护士进行评判性思维培训，患者年龄22~83岁，平均（51.3±4.9）岁；病种分类：癌症化疗195例，胰腺炎25例，上消化道出血13例，外伤10例，其他11例。培训前后患者在年龄、病例分布上比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2方法
2.1组织管理护士长为总负责人，责任组长为次负责人，其他护士均为责任人，每日交接班查看置管患者情况，发现问题及时反馈给负责人，汇总分析，制定护理措施。
2.2目标掌握静脉输液相关理论知识，熟悉PICC置管相关血管解剖，掌握PICC脉冲正压封管及相关维护知识和技术，能够识别常见问题并予以妥善处理。提高置管成功率，减少并发症的发生，降低非计划性拔管。
2.3实施
2.3.1阅读学习每月开展1次护理讲评，学习输液治疗护理实践的相关理论知识；对本月置管、维护、特殊患者出现的情况进行病例讨论，综合分析，分享好的经验，对发生的问题引起警示；选派护士参加PICC内容的学习班，结合自己的经验体会再在科里进行讲解；针对问题，请专业人士到科内进行护理讲座和指导。
2.3.2评估意识患者入院后评估病情和治疗，选择输液工具，评估需要置管的患者主动给予保护贵要静脉，与护士长、责任组长沟通，以免发生患者需要置管时血管条件已不具备的情况。置管护士查看患者病历，了解病情、既往手术带管情况、血常规、凝血四项时间、有无上腔静脉压迫综合征等，确定后与主管医师沟通。
2.3.3签字问题PICC属于侵入性操作，置管前需向患者或家属详细解释可能会出现的问题及带管的注意事项，获得签字同意后方可进行操作，签字由主管医师执行，必须和主管医师进行良好的沟通，得到理解和支持。
2.3.4操作制度（1）评估患者的文化程度、依从性、经济状况、预计带管时间及治疗情况，选择导管的种类和型号，向患者说明费用情况。（2）再次评估血管，首选血管外尽量能选出一条备用血管，确定穿刺点，严格无菌操作，遵守规范的操作流程，送管时动作平缓。（3）按统一的维护流程操作，常规拍胸片确认导管位置，向患者宣教注意事项并确认患者已经理解。（4）一次穿刺成功且送管顺利者在穿刺点上方沿血管走向实施干热敷，每次30 min，每日2次，连续3 d；送管不顺利时给予湿热敷、涂抹喜辽妥等药物预防静脉炎［4］，持续7~10 d。
2.3.5书写登记由置管护士记录患者姓名、年龄、住院号、诊断，使用的导管种类和型号、置管者，选择静脉、测量长度、实际置管长度、拍片所示导管位置，简要置管过程，操作体会及经验分析，患者带管后情况及拔管时间。
2.3.6讨论分析对于多次穿刺，送管不顺利，拍片示导管打折、异位等情况在操作完成后即给予讨论，分析原因，查找资料，提出改进措施并记录。
2.3.7出院宣教对带管出院的患者发放PICC维护本，留下科室电话，重点注意的事项用笔勾画，以示强调。方便来院维护的患者尽量来院，不能来院者到当地医院维护，有疑问时打电话咨询，不能或不方便到医院者出院前教会家属自己维护。
2.4观察指标在患者导管使用周期内观察有无静脉炎、导管堵塞、血栓、导管脱出情况发生，统计置管失败和非计划性拔管等相关问题发生情况。
2.5统计学处理所有数据均采用spss 17.0软件进行统计分析，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
3结果（表1）
4讨论
20世纪80年代以来，国内外护理研究者通过大量调查研究证实了评判性思维在护理科研和护理教育中有着重要意义，越来越多的护理专家逐渐认识到培养护理人员评判性思维能力的迫切性和重要性［5］。近年来，国外研究者已通过大量研究证实评判性思维在临床护理实践中具有重要意义。国内调查评判性思维的研究文献大多集中在护理教育领域，在职护士评判性思维能力的培养未得到足够的重视［5］。目前临床护理中仍以传统模式为主，对医师过分依赖，机械被动地执行医嘱，完成治疗［6］。临床护士的评判性思维能力总体评分在中等水平，距思维能力强的标准有较大差距［7］。经临床经验发现，外出进修，参加学术活动，护理查房和病例讨论等学习和有意识的训练、培养有助于提高护理人员的评判性思维能力。
结果显示，两年来我科按评判性思维模式设计课程对PICC置管护士进行培训，在置管前后主动运用所获得的信息，评估、判断患者所存在的问题，思考选择解决问题的方法，减少了静脉炎、导管脱出等并发症的发生，降低了非计划性拔管的比率，提高了PICC穿刺成功率。引进了塞丁格盲穿和B超引导下置管技术，提升了护士的工作成就感，提高了患者对护理的认可和满意度，为患者提供了安全、优质的护理服务。
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参考文献
［1］章春芝，王桂英，薛志芳，等.个性化质量管理在PICC置管患者中的应用效果［J］.护士进修杂志，2011，26(5)：455-456.
［2］田敏，魏秀红，刘瑾凤，等.TBL对护生评判性思维能力影响的探讨［J］.护理研究，2012，26(7B)：1903-1904.
［3］张红霞，张振路，杜合英，等.护士评判性思维能力的培养［J］.现代临床护理，2011，10（10）：59-60.
［4］邹冬梅.循证护理在PICC导管所致静脉炎护理中的作用［J］.当代医学，2011，17(6)：134.
［5］张小媛，张平.评判性思维在护理学界的研究现状［J］.中华护理教育，2010，7(1)：38-39.
［6］董蓓.评判性思维在护理工作中的重要性［J］.中国民族民间医药，2010，19(3)：192.
［7］王红，匡大林.护士评判性思维能力调查分析［J］.护士进修杂志，2009，24(24)：2241-2244.
（收稿日期：2014-09-16）
（本文编辑白晶晶）