吴枚禅 詹舟茹
摘 要 目的：探讨PDCA循环在腔镜手术中的应用效果。方法：采用PDCA循环的4个阶段8个步骤，对腔镜手术配合满意度低的原因进行分析，通过规律的仪器设备培训及考核；根据医师制定个性化器械准备清单，设立腔镜手术配合记录本；应用五常法对腔镜器械进行管理和保持；改进腔镜器械的处理流程。结果：仪器设备培训后护士理论知识、正确使用、故障排除评分及物品准备时间、术中添加物品次数、寻找物品时间均有明显改变，差异有统计学意义（P<0.05），医师对腔镜手术的满意度由80%提升到93%。结论：通过PDCA循环方法找出护理质量管理中的不足，从而制订针对性的解决方案，可以提高手术室护理质量和医师满意度。
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关键词 PDCA循环；腔镜手术；护理质量
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.07.067
随着现代医学和医疗技术的迅猛发展，腔镜手术以其创伤小、术后疼痛轻、康复快、住院时间短等［1］显著优势被广泛应用于临床。我院是肿瘤专科医院，早期受限于腔镜能否有效地切除肿瘤和清扫淋巴结的观念，腔镜手术虽然开展早，但成长慢，1998年开展腔镜手术，直到2008年腔镜技术才广泛应用于临床。随着腔镜手术的日益增多，如何提高护士配合手术的质量，实现人力、物力、财力的有效调控，使各系统更优化地运行，提高工作效率成为腔镜手术配合中的重要任务。我院自腔镜手术开展以来医师对手术配合满意度一直比开放手术低，为此，我科通过对1个月腔镜手术配合中出现的问题进行分析，采取相应的改进措施，取得了满意效果，现将方法报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2013年3~8月腔镜护士共30名，男4名，女26名。年龄23~45岁。学历：中专4名，大专15名，本科11名。职称：主管护师7名，护师14名，护士9名。工作年限：1年以下2名，2~5年14名，6~10年7名，10年以上7名。
1.2 方法
1.2.1 计划阶段
1.2.1.1 成立腔镜手术配合质量改进小组，由护士长、腔镜组长、高年资腔镜护士2人共4人组成。
1.2.1.2 分析现状，找出问题。通过对2013年3月连续1个月腔镜手术配合的观察和了解，医师对腔镜手术配合满意度为80%。对腔镜手术配合中出现的问题进行归纳和整理结果显示：(1)仪器设备使用和故障排除不熟悉，出现问题无法及时解决。(2)不了解医师的个人习惯，对手术不熟悉，影响配合质量和流畅性。 (3)器械准备、供应、数量因素。 (4)医师临时改变手术方式。护士责任心不强，应付了事。(5)麻醉因素（如插管困难、动静脉穿刺失败）。（6）器械物品不齐全。
1.2.1.3 找出主要因素。通过质量改进小组成员针对问题的原因反复讨论，认为腔镜仪器设备使用不熟悉、对医师与手术不熟悉和器械的处理准备流程不合理是造成腔镜手术配合满意度低的主要原因。
1.2.1.4 采取措施，制定计划。确定主要影响因素后，质量改进小组经过讨论，提出如下整改方案：（1）仪器设备使用和故障排除不熟悉。措施有：①与培训工程师沟通，改变培训方法，以使用方法、操作程序和故障排除为主要内容；授课前先与腔镜组长对授课的幻灯进行讨论和试讲，根据要求授课，保证学习内容的质量；设计并打印表格流程图悬挂在机器上以便查阅；要求工程师在使用的前5次进行跟台指导并在以后出现故障时及时提供技术支持。②更改培训时间，规定每周二上午7∶30~8∶00为业务学习时间，护士长对参加人员进行登记；培训内容按幻灯形式打印出来形成业务学习记录本供大家查阅。③培训时机选择在设备进入临床使用前，避免学习和使用时间间隔过长导致遗忘。④腔镜组长对第2天的腔镜手术进行预览，筛选出比较少用的设备，通知厂家进行跟台或者由腔镜组长对手术配合的护士预先进行设备培训。⑤新设备在使用次数满10次后由腔镜组长进行再次授课对使用要点和使用中的问题及解决方法进行总结并形成文字挂于机器上。⑥巩固阶段对仪器设备的使用进行理论和操作考核。（2）不熟悉医师个人习惯和手术过程。措施有：①通过邮件向每个组的教授发出腔镜手术备物清单要求申请。质量控制小组根据清单要求整理出医师个人的腔镜特仪单、手术备物清单和手术配合要点单，腔镜特仪单交供应部准备器械；备物清单和手术配合要点整理成册放于每个室间的资料本以便查阅。②建立腔镜手术配合动态记录本，固定放在某个室间，要求记录新开展手术的配合或已有手术方式、配合要点、习惯的更改等内容的更新，为新入组同事和比较少接触的同事以指引。③手术物品的更改如果与供应部有关，由当台巡回护士记录下来，以书面形式交予供应部做相应调整。④建立医师反馈本，由护士长定期检查并与医师沟通，及时对医师的要求和问题进行反馈和解决。（3）器械因素。针对器械因素，对腔镜器械处理流程进行改造：①取消基数包，供应部在手术前1 d根据手术单进行腔镜器械准备和消毒，注明医师、手术名称和物品内容。②根据手术情况设定一些单独包装的器械基数以备用，使用后由器械护士交接器械时注明并与供应部进行交班，及时补充。③与供应部一起登记基数少、使用频率高、贵重的腔镜器械，要求供应部一旦接收到在清单上有的物品应尽快清洗与消毒，不可在供应部存放，以保证物品使用；凡是新进的器械，供应部必须进行登记和拍照；报废的器械及时以书面形式报告给护士长，以便及时补充。每年由护士长和腔镜组长统筹计划和购买器械，根据手术量和耗损情况进行补充。④增加供应部人员，按照消毒规范对供应部工人进行腔镜器械流程的规范培训，保证清洁的质量和器械功能良好。⑤对无菌房进行调整，把常用的腔镜器械归位到无菌房，减少护士准备物品和术中添加物品的时间；对腔镜物品运用五常法进行整理和保持，把没用的物品淘汰，使用较少的物品合理存放，利用标签和颜色进行分类，方便取放。由护士长和腔镜组长定期检查物品归位和放置情况。
1.2.2 执行阶段 将计划和整改措施全科进行交班，务必使每个护士都了解并按照制定的计划执行。
1.2.3 检查阶段 此阶段为检查计划执行情况和效果并发现存在的问题的阶段。
1.2.4 处理阶段 本阶段是把计划中有效地措施标准化［2］，形成规范操作和常规处理流程。处理在检查阶段发现的问题：如发现部分手术由于手术医师临时更改手术方式而又没与手术室进行沟通导致物品准备不充足，人员安排不合理从而导致手术延迟，影响手术进程；部分价格昂贵数量稀少的器械经常要寻找，导致时间浪费；器械供应部供应的器械不可用。将该类问题转入下一个PDCA循环，要求医师更改手术方式时及时通知手术室，有特殊要求时要在备注栏标明，建立贵重器械登记表放于器械柜旁以登记器械去向。
1.3 评价方法 （1）比较培训前后30名护士理论知识和设备操作考核成绩，满分均为100分。（2）比较培训前后30名护士物品准备时间、术中添加物品次数、寻找物品时间。（3）调查医师对手术配合满意度。
1.4 统计学处理 采用spss 13.0统计学软件，计量资料比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。
2 结 果
2.1 护士培训前后考核结果比较(表1)
2.2 流程改造前后物品准备时间、添加物品次数、寻找物品时间比较（表2）
2.3 培训前后医师满意度比较 2013年5~8月医师对护士配合腔镜手术满意度调查结果显示，5月份为88%，6月份90%，7月份91%，8月份时已达到93%，接近开放手术满意度水平。
3 讨 论
PDCA循环是根据信息反馈原理提出的广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环上升系统［3］，把它应用到提高腔镜手术配合质量中，让手术室护理质量管理和业务流程有机结合，建立流畅的服务链，提高护理工作效率［4，5］。随着医疗技术的不断发展，尤其腔镜手术电子设备的高速发展和手术器械的日益精细，要求护士必须具备高度专业性和技能多样性［6］，本研究通过PDCA循环分析我院腔镜手术配合满意度低的原因并针对原因进行了干预和改进，护士培训前后的理论知识和设备操作能力有明显地提高，说明定期而有效地培训是正确使用设备和处理故障的有效保证；通过建立明确而简单的操作指引有利于记忆和操作；考核和检查是保持和促进护士学习的关键；流程改造后在物品准备中大大节约时间，器械的高效利用，为手术赢得时间。总之，要不断总结经验与教训，使手术室管理质量循环上升，使患者获得安全、便捷、优质的护理服务。
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参考文献
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［2］ 徐建鸣，蔡贤黎，姚礼庆,等.应用品管圈减少患者内镜诊疗等候时间的探索［J］.中国护理管理,2013,13(6):1-5.
［3］ 马雪霞,陈向红,张 惠.PDCA模式在回肠新膀胱术后肠梗阻患者护理中的应用［J］.中国实用护理杂志,2012,28(28):39-40.
［4］ 符林秋,许晨耘,柯雅娟.手术室工作流程重组新进展［J］.中华护理杂志,2007,42(12):1133-1134.
［5］ 郭 莉,刘晓光,文 英,等.手术室加快手术台周转率的管理方法［J］.中国护理管理,2012,12(9):85-87.
［6］ 王丽娟,谢瑞群.优化手术配合专业组轮转流程的实践及效果［J］.中国护理管理,2012,12(3):82-84.
（收稿日期：2013-12-07）
（本文编辑 崔兰英）