于萃
【摘要】目的 研究探讨漂浮导管在成人房间隔缺修补术后的应用与护理措施。方法 对35例成人房间隔缺损合修补术后应用漂浮导管的患者带管过程的进行分析，注重分析其护理措施。结果 35例患者中治愈出院33例，死亡1例，自动出院1例。结论重视此类患者在应用漂浮导管过程中的护理可以提高此类患者的治愈率。
【关键词】漂浮导管 成人房间隔缺损修补术 应用与护理
doi：10.3969/j.issn.1671-332X.2014.12.039
漂浮导管又称球囊血流导管，1970年首先由SWAN-GANZ报道应用，因此又称为Swan-Ganz导管。因其在血流动力学监测方面有独特的优点，在外科危重病人中得到越来越广泛的应用［1］。成人房间隔缺损（ASD）伴严重肺动脉高压患者手术死亡率高，术后处理棘手［2］。对于此类患者，多放置漂浮导管以用于监测肺动脉压以及其他血流动力学数据。我科于2010年1月~2014年1月共收治房间隔缺损并肺动脉高压患者37例，其中放置漂浮导管的患者有35例，带管时间为24.5~138.5小时。现对管道的应用与护理措施报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
35例患者中男11例，女24例，年龄29~68岁，平均（48.4±19.3）岁。均在全麻中低温体外循环下行房间隔缺损修补术，部分患者同时行二尖瓣、三尖瓣整形术，卵圆孔缝闭术以及室间隔缺损修补术。手术前心功能为Ⅲ~Ⅳ级，术前心脏彩超估测肺动脉收缩压为47~121 mmHg。术毕均转入心外科重症监护一区进行监护。
1.2方法
所有患者均选用爱德华生命科学公司生产的漂浮导管，均使用同公司生产的一次性压力传感器连接多功能监护仪进行监测。其中29例选用五腔漂浮导管，7例选用四腔漂浮导管。31例患者由在手术中麻醉师置入管道，4例患者术后在ICU床边放置。
2结果
35例患者中治愈出院为33例，死亡1例，死亡原因为多器官功能障碍综合征。自动出院1例。带漂浮导管时间为24.5~138.5小时，所有患者带管期间并未发行严重并发症，2例患者出现感染，无菌操作下拔除导管后剪下导管前端送细菌培养一例为金黄色葡萄球菌，另一例为铜绿假单胞菌感染。
3应用与护理
3.1漂浮导管的应用及床边置管的配合
漂浮导管的置管位置首选为右颈内静脉，其次是锁骨下静脉，本组患者中29例为右颈内静脉置管，4例为左颈内静脉置管，2例为右锁骨下静脉。在手术中置管的患者（31例）术后送入ICU后首先调整好传感器位置，取患者心脏的中部水平或腋中线水平连接监护仪调节零点，观察监护仪上的肺动脉压波形，与麻醉师交接班导管的置管情况，如管道是否通畅、置管长度等等，发现异常情况应及时请置管的麻醉师处理。漂浮导管可直观动态连继测量肺动脉压（PAP）、中心静脉压（CVP）等数据。重度肺动脉高压标准：肺动脉平均压≥50 mmHg［3］。本组有4例患者是在手术后转入心脏外科重症监护室内床边放置的。均由麻醉师置管，患者取去枕平卧位，头偏向穿刺对侧，在肩下垫软枕，以利多卡因局部麻醉穿刺处，先置入颈静脉或锁骨下静脉鞘管，再由鞘管处置入漂浮导管。此时将准备好的一次性压力传感器连接到监护仪上，调整好零点，麻醉师一边观察监护仪上的波形一边放入漂浮导管，送管速度不可过快，平均进管约32 cm可见右心房压（RAP）波形，平均进管达到40 cm可见PAP波形，此时应向气囊充气，继续进管达到45 cm可见肺动脉楔压（PAWP）波形后，气囊放气又重现PAP波形。在送管过程中，要注意观察有无心律失常出现，导管尖位于右室腔内时，极易刺激心室内膜造成心律失常，因此要先将气囊充气减小对心室的刺激，或退管重置。最后缝合固定，记录置管长度，并记录置管时间。本组患者术后连续监测并记录肺动脉压，每小时记录，如有特殊变化可随时记录，每两小时测量CVP并记录，常规每日测量心排血量等参数一次，或按医嘱按需随时测量。通过动态以及连续地监测肺动脉压，对患者降肺压的治疗和用药策略起到决定性作用。
3.2管道的管理
①妥善固定好管道。漂浮导管全长为110 cm，一般经颈静脉的置管长度为45~55 cm，置管时先置入静脉鞘管，再经鞘管内置入漂浮导管。因此，漂浮导管的外露长度至少为50 cm 左右，对于管道的固定必须十分妥善。应注意以下事项：应当理顺管道，不可使其打折、掉落床头以及悬挂；将漂浮导管盘好再以无菌治疗巾包裹，置于穿刺侧床头；翻身以及搬动患者时要注意不要拉扯到导管导致脱出；使用弹力减压敷料固定导管，降低重力致脱管的可能性。②保持管道通畅。使用1∶0.5的肝素盐水以150~200 mmHg的压力持续冲管，如肺动脉波形变平坦甚至呈直线时应先用注射器手动冲管，由CVP端管腔回抽看是否有回血以确定管路通畅。③保证压力值的准确性。一次性压力传感器的校正零点位置为患者心脏中部或腋中线水平，调零时将冲洗液路通向患者置管一端关闭，然后使其开放与大气相通，按下监护仪上归零键，直到监护仪上出现0，再将冲洗液路恢复原状，观察肺动脉波形情况。改变体位时需重新调零。每班都应将压力传感器重新调零一次，以保证其准确性。④穿刺口的护理。因漂浮导管经静脉鞘管置入，管道较粗，穿刺口渗血尤为常见。以3M透明薄膜敷料覆盖穿刺处，除了有固定作用也便于观察穿刺口的情况。如有渗血应及时换药处理。换药时注意无菌操作，消毒范围为15 cm×15 cm。
3.3并发症的预防
①心律失常为最常见的并发症，多发生于置管时，由于导管顶端刺激右心室壁所致。其次在测心排血量时注射冰生理盐水（0~4 ℃）也可能导致。我科测心排血量使用常温生理盐水（15~25 ℃）快速注射，常温生理盐水室温下基本低于血温，得出测量值与冰生理盐水几乎无差别，可减小对心脏的刺激性。②肺栓塞、肺动脉破裂、出血，多见于导管插入过深，气囊过度膨胀或长期嵌入，血管收缩时气囊受压和导管周围血栓形成。测量肺动脉楔压时不可使气囊长期充气，测毕应立即放气。③气囊破裂，测量肺动脉楔压气囊充气量为1~1.5 ml，充气时间小于30秒，测量次数不宜过频，间隔不少于1小时，禁止待续嵌顿。气囊内气体不需手工抽出，应自动回入注射器内。若气体不能完全回入，表明气囊可能已经破裂，切不可再冲气测肺动脉楔压。本组患者术后带管期间未发生上述并发症。
3.4严格控制感染
本组有2例患者出现感染，拔除导管后剪下导管前端送细菌培养一例为金黄色葡萄球菌，另一例为铜绿假单胞菌感染。其中一例金黄色葡萄球菌感染的患者后因多器官功能障碍综合征死亡，另一例患者治愈出院。虽然造成感染的原因未能确定，并且与患者的全身感染有关系，但对于严格做好感染的控制工作必须重视。①首先最基本的是全面做好手卫生工作，严格按照七步洗手法以及洗手指征在接触患者前后进行手部的消毒，防止交叉感染。②严格做好各项无菌操作，尤其是置管的过程中以及每日穿刺口换药时。③尽量缩短漂浮导管的置管时间。漂浮导管监测血流动力学指导治疗，导管保留时间最好小于72小时。国外有报道最长留置10天的一组病例［4］。本组患者最长留置时间为138.5小时（5.77天）但此例患者并未出现感染的情况，因此只要能做好控制感染的基本工作，即使管道留置时间较长也未必会出现感染。
3.5拔管的护理
转出重症监护室的患者均要拔除所有有创监测性管道，漂浮导管因管道较粗易成为感染途径，在病情好转的情况下更应尽早拔除。在拔管的过程中也有并发症的危险，如瓣膜损伤、心律失常、导管打结和出血［5］。拔管后以纱布加压压迫穿刺口止血，压迫时间至少为10分钟。有同时进行抗凝治疗的患者止血困难，压迫止血长时间后仍出血，可在穿刺口处缝合处理。我科患者颈静脉处除了漂浮导管外，多置有中心静脉管道，拔除漂浮导管时还应注意勿把同时中心静脉管道拔出。导管拔出后仍要观察穿刺口出血情况，尤其是转普通病房的患者，也要嘱其注意观察，如果有出血要及时处理。
4小结
对于房间隔缺损并肺动脉高压的患者，漂浮导管监测获得大量的不容忽视的血流动力学数据，这些指标为术中及术后的治疗和处理提供可靠的生理依据，提高了患者的生存率［6］。对于指导治疗方案、评估患者治疗效果有重要意义，同时，护理工作在应用漂浮导管的过程中也起到了极为重要的作用。本组患者在应用漂浮导管的过程中并未出现严重的并发症，与优质的护理密不可分。对于控制感染方面，我们也已作出了严格的规定，十分重视这方面的情况。护士应掌握心脏生理解剖、导管放置位置和各个压力波形的特点，操作中严格遵守无菌原则，准确测量心排血量等数据，掌握心功能的各种参数，以及相应的用药效果观察还有在导管使用的过程中相关问题的处理方法以提高此类患者的治愈率。
［1］SWAN H， GANZ W，F O RRESTER J.Catheterigation of the heart in man with use of a flow-directed balloon-tipped catheter［J］.N Engl J Med，1970，283：447-451.
［2］王巍，樊纪丹，安君，等.成人房间隔缺损的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18（1）：92.
［3］邢建洲，王志维，高尚志，等.漂浮导管评估先天性心脏病重度肺动脉高压的作用［J］.中华胸心血管外科杂志，2012，28（8）：488-489.
［4］ROUNTREE W D.Removal of pulmonary artery catheters by regisered nurses：A study and complications［J］.Focus On Critical Care，1991，18（4）：313-318.
［5］杨煜.漂浮导管监测在心脏外科术后的应用及护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27（7）增刊：91-92.
［6］车龙通，李玉楚，黎赞星，等.气囊漂浮导管在重症风湿性心脏病瓣膜置换术围术期的临床应用［J］.现代医院，2013，13（8）：67-68.