李静韩晓琴
延安市人民医院神经外科，陕西延安716000
[摘要]目的对重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理策略进行分析。方法对62例重型脑外伤后机械通气24h以上的患者进行回顾性研究，分析其发生呼吸机相关性肺炎的危险因素，认为气道损伤、不合理用药和细菌易位、呼吸治疗相关器械污染、不良卧位、营养不良、基础疾病和不良心理反应是相关危险因素。针对危险因素，制定相应的护理措施。结果落实相应护理措施后，36例单纯气管插管患者仅1例发生呼吸机相关性肺炎，26例气管切开患者有2例发生呼吸机相关性肺炎，总感染率为4.8%，低于国内一般感染率水平（9%～70%）。结论在预防和治疗呼吸机相关肺炎时，通过保护气道、合理用药、严格消毒和无菌操作、体位护理、营养支持、治疗基础疾病治疗和心理护理，可以有效降低其发生率，对改善患者的预后有重要意义。
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关键词 ]重型脑外伤；呼吸机相关性肺炎；危险因素；护理对策
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0108-03
重型脑外伤是一种常见的神经外科危重症，其病情凶险、变化多端，致残、致死率极高。机械通气作为一种治疗颅脑外伤的重要手段，已广泛应用于临床。它能够有效维持适当的通气量，改善气体交换功能，纠正病理性呼吸动作，稳定脑外伤患者的呼吸状况。但据国内相关文献报道[1-2]，重型脑外伤呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率可高达9%～70%，病死率高达50%～69%，是导致死亡的重要原因之一。因此，积极预防重型脑外伤VAP，在维持机械通气的有效性和疗效的同时减少肺部感染的发生，具有重要的临床意义。为进一步对重型脑外伤呼吸机相关性肺炎的危险因素及护理策略进行分析，该研究分析了该院2010年3月—2014年4月62例重型脑外伤VAP患者的危险因素，并针对这些危险因素对其护理干预措施进行探讨和实施，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取该院神经外科2010年3月—2014年4月收治的重型脑外伤24h以上的患者62例，其中男39例，女23例，年龄区间11～82岁，平均年龄(43.1±10.2)岁。患者脑外伤的主要原因如下：车祸伤39例，高空坠落伤21例，钝器敲击伤2例。所有脑外伤患者中，合并脑挫裂伤22例，多发性肋骨骨折9例，血气胸11例，肝脾脏破裂15例，骨盆骨折9例。所有患者均行机械通气，其中单纯气管插管36例（58.1%），气管切开26例（41.9%），机械通气时间3～89d，平均通气时间(49.3±15.7)d。见表1。
1.2临床表现及检查
该组62例患者GCS评分均≤8分，有呼吸频率快、咳嗽咳痰、发热等症状，听诊肺部有湿罗音，查血常规提示血象升高，查血气提示血氧饱和度下降。患者痰培养均为阳性，其中以铜绿假单胞菌最危险（11例，17.7%），白色念珠菌感染率最高（15例，24.2%），大部分患者合并两种以上病原菌感染。
1.3方法
收集62例患者的性别、年龄、基础疾病、机械通气时间及抗菌药物使用等资料，并分析VAP的危险因素，针对危险因素，制定并实施护理措施后计算总感染率，探讨针对性的护理措施对降低其发生率的作用。初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出感染率采用四方表格法进行统计学分析，分析结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。
1.4结果
该组62例患者均根据各危险因素采取相应护理措施，护理后36例单纯气管插管患者仅1例发生VAP，26例气管切开患者有2例发生VAP，总感染率为4.8%，与国内一般感染率水平相比（9%～70%）[1-2]差异有统计学意义（P＜0.05）。
2讨论
2.1危险因素分析
通过对发生感染的3例患者的分析，归纳出以下危险因素：（1）气道损伤：正常人口咽部通常有G+球菌存在，正常的上呼吸道存在纤毛黏液系统和IgA等防御因素阻止细菌在气道上皮附着，保证气管及远端气道是无菌环境。该组患者均采用气管插管或气管切开，并给予机械通气，易造成患者气道的损伤，破坏肺部自身防御功能，使气管和远端气道失去相应的屏障保护功能，导致口咽部的细菌有机会侵犯深部呼吸道。同时，平均通气时间达(49.3±15.7)d，长期气管插管会破坏局部组织，使纤毛粘液系统受损，导致痰液潴留无法排出，增加肺部感染的风险。（2）不合理用药和细菌易位：不合理地使用抗生素、激素或免疫抑制剂常使口咽部寄殖菌大量繁殖，常因误吸使感染扩散至下呼吸道。盲目使用广谱抗生素会诱导耐药菌群产生，继而出现菌群失调，使真菌感染风险增加。同时，激素和免疫抑制剂会降低机体免疫防御功能，使得其抵抗细菌等病原体的能力下降；另一方面，重型脑外伤患者所使用的抗酸剂、支气管扩张剂及镇静剂等药物也会导致胃内寄殖菌易位，被吞咽或返流进入呼吸道后，成为肺炎或支气管炎的致病菌。该组2例老年女性患者均因尿路感染长期使用抗生素，具备有上述危险因素。（3）呼吸治疗相关器械污染：各种呼吸治疗抢救器械及其导管的反复使用，尤其是呼吸机管路、湿化器及雾化器等应用于不同疾病和感染菌群患者器械，如若消毒不严极易出现医源性交叉感染，进而持续大量吸入含菌率较高的雾粒，引起肺炎。感染发生过程主要有以下两种：①空气及医务人员手部的细菌进入湿化器，带菌的雾粒直接抵达终末细支气管及肺泡或经凝集的水倒流入下呼吸道，引起感染；②呼吸机机械通气时，由于送气管路与患者呼吸道相接形成闭式循环，呼吸机管道消毒不严及长期不更换等因素，送气螺纹管常被大量细菌污染。当患者的体位发生变化时，如不注意，管路中的水会直接进入下呼吸道[3]。（4）不良卧位：该组患者在治疗过程中大都有长时间卧床病史，使得气管内套压迫上部食管括约肌群，增加内容物返流入食管的风险。有资料显示[4]，返流的内容物积聚在咽喉部，进入支气管、肺组织，极易导致VAP。（5）营养不良及基础疾病：营养不良是重型脑外伤机械通气患者的一个重要危险因素。患者本身处于应激状态，代谢水平、耗氧量及体内激素水平都异常升高[5]，且气管插管及气管切开患者进食受影响，机体能量消耗大于需求，极易出现营养不良。从该组资料看，发生重型脑外伤的患者多具有其他伴随损伤，加之老年患者本身常有肺部疾病、心血管疾病和其他基础疾病的存在，机体耗能进一步增加，使得其更易被感染而发生VAP。（6）不良心理反应：重型脑外伤患者机械通气患者往往会有恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪，随着机械通气时间延长，对自己是否能恢复自主呼吸的能力产生怀疑[6]。心理状态低下会加重机体的应激反应，增加呼吸机相关肺炎的易感性。
2.2护理干预措施分析
（1）保护气道：对该研究中气管切开和插管患者，保持气囊压力在25～30cmH2O，定时给气囊放气，每次15min，2次/d，避免局部组织受压时间过长导致的组织糜烂。内套管3～5h清洗消毒1次，每日更换牙垫；国内相关研究表明[7]，每日至少进行3次口腔护理，并根据口腔pH值选用合理的口腔漱洗液，可以减少口腔寄殖菌数量，有效降低VAP的发生。（2）合理用药：应用抗生素必须严格按照指征，遵循以下几个基本原则：①严格掌握适应证，凡属可用可不用的尽量不用；②针对性地应用抗生素，病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素；③皮肤、黏膜应用抗生素后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生，应用时要严格选择时期和剂量。对该组2例长期应用抗生素的患者进行细菌培养及药敏试验后选择正确的剂型及剂量。（3）严格消毒和无菌操作：①接触患者前后，医护人员均要严格按无菌操作流程洗手，避免交叉感染；②加强病房空气和环境的消毒，保持适宜的温、湿度，坚持每天开窗通风3～5次，每次30min，每两周进行空气培养1次；③消毒工作由专人负责，应用紫外线空气消毒每2次/d或过氧乙酸熏蒸消毒每月1～2次；④按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕后及时洗手，尽量减少家属不必要的探视；⑤严格处理废弃物，铜绿假单胞菌感染患者使用过的物品焚烧处理。（4）体位护理：在患者清醒、生命体征平稳时，将床头抬高30～45°，若无禁忌证，可采用改良式体位[8]，即左侧30°-左侧45°-半卧位-右侧30°-右侧45°。对本组中昏迷及活动受限患者，每3h翻身、拍背1次，并鼓励其咳嗽、咳痰。（5）营养支持及基础疾病治疗：对该组胃肠功能完整或尚未完全丧失胃肠道功能的患者，给予肠内营养支持，并向患者解释肠内营养的必要性、可能产生的不适及需要注意的事项，方法如下：取半卧位，抬高床头，使用螺旋形鼻肠管或将胃管直接插入幽门下进行肠内营养，少量多次或持续均匀泵入，速度控制在60mL/h左右。每6h检查胃内潴留情况，如胃内潴留液＞30mL，则将泵入速度降至30mL/h，温度为38～40℃。对胃肠道功能损伤过重者实行胃肠外营养以积极维持内环境稳定，方法为经锁骨下静脉置入中心静脉导管，输注含糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质及维生素等的营养全面的混合液；积极治疗基础疾病，对于有高血压、糖尿病的老年患者，每天监测血压、血糖。控制不佳者请相关科室会诊制定个体化的降糖、降血压方案。（6）心理护理：在进行护理操作过程中，耐心细致地做好解释工作，及时了解患者的需要与感受，增强患者治愈疾病的信心。多与患者沟通，建立简单的肢体语言沟通方式如：手势、点头、书写，为患者提供足够的心理支持，使其机械通气顺利进行。
采取上述护理干预措施后，共有3（4.8%）例患者出现VAP，且均是有基础疾病的老年患者，说明针对性护理措施能减少大部分病原菌向肺部侵犯，降低肺部感染发生率，与国内相关研究[5-7]结论一致。另一方面，低感染率表明VAP并未通过病房或者呼吸机扩散，说明护理过程中的规范化消毒和无菌操作可以有效预防交叉感染，避免了由操作不当增加的医源性感染的危险性。
综上所述，在预防和治疗VAP时，通过保护气道、合理用药、严格消毒和无菌操作、体位护理、营养支持、治疗基础疾病治疗和心理护理，可以有效降低其发生率，对改善患者的预后有重要意义。
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（收稿日期：2014-08-26）