马春芳
摘要目的：探讨标准化糖尿病护理路径在妊娠合并糖尿病孕妇围产期中的应用效果。方法：选取2011年5月~2014年5月妊娠合并糖尿病孕妇50例，将其随机等分为对照组和观察组，对照组予常规护理，观察组予标准化护理路径护理，观察护理后在围产期血糖、产程监护相关指标上变化情况。结果：观察组护理后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白、并发症发生率低于对照组（P<0.05）；两组患者妊娠结局比较，观察组优于对照组（P<0.05）。两组新生儿并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：标准化护理能降低妊娠合并糖尿病孕妇围产期血糖值，保证产程安全。
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关键词 标准化护理路径；妊娠合并糖尿病；围产期血糖；产程监护doi：10.3969/j.issn.1672-9676.2015.10.003
Applicationofstandardizeddiabetesnursingpathwayinpregnantwomenwithgestationaldiabetesmellitus
MAChun-fang（ZhangjiagangFirstPeople′sHospital，Zhangjiagang215600）
AbstractObjective：Toinvestigatetheeffectofstandardizationdiabetesnursingpathwayinpregnantwomenwithgestationaldiabetesmellitus.Methods：50casesfromMay2011toMay2014withgestationaldiabetesinpregnantwomenforthestudy，dividedintothecontrolgroupwithroutinecareandobservationgroupwithstandardizecare.Toobserveinperinatalcarebloodglucose，monitoringchangesinthelabor-relatedindicators.Results：Theobservationgroupoffastingbloodglucose，2hpostprandialbloodglucose，glycosylatedhemoglobin，andcomplicationincidcencewerealllowerthanthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Thepregnancyoutcomesontheobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroup（P<0.05），thecomplicationrateofnaturalchildbirthoftwogroupswasnostatisticallysignificomt（P>0.05）.Conclusion：Thestandardizationofcarecanreduceperinatalmaternalgestationaldiabetesbloodglucoselevels，improvelaborsafety.
KeywordsStandardizedcare；Gestationaldiabetes；Perinatalbloodsugar；Labormonitoring
糖尿病是一种有一定遗传倾向但病因不明的内分泌代谢疾病。在妊娠时期，胎儿会从母体中获取葡萄糖，雌激素和孕激素也会增加母体对葡萄糖利用，到中晚期孕妇体内抗胰岛素物质增加，胰岛素分泌受限则促使原有的糖尿病加重或出现妊娠合并糖尿病。妊娠合并糖尿病孕妇容易出现肾病、神经系统损害，酮症酸中毒发生率也会增加，会造成胎儿畸形，如脊柱裂、无脑儿等［1］。故在临床上加强护理，及时监测血糖并做好产程监护，对妊娠合并糖尿病患者至关重要。为此，我科尝试采用标准化糖尿病护理路径对25例患者进行护理，取得满意效果，现将方法报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料选取2011年5月~2014年5月50例妊娠合并糖尿病孕妇为研究对象，将其随机等分为观察组与对照组。对照组年龄20~42岁，平均（25.7±3.1）岁；孕周28~38周，平均（34.2±1.3）周；经产妇10例，初产妇15例。观察组年龄22~40岁，平均（25.5±3.0）岁；孕周29~39周，平均（34.5±1.5）周；经产妇12例，初产妇13例。两组患者在年龄、孕周、产次方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。妊娠合并糖尿病诊断标准为妊娠28周做产前检查时随机口服50mg葡萄糖，测1h静脉血糖值即葡萄糖负荷试验超过7.8mmol/L以上，再做葡萄糖糖耐量试验，其中2项以上超过正常值则诊断为妊娠合并糖尿病［2］。
1.2方法
1.2.1对照组予饮食护理，血糖监测，适当运动，注射胰岛素和新生儿护理等常规护理，如指导孕妇少食多餐，监测血糖，注意血糖变化，并应用胰岛素治疗，适当跑步锻炼，并指导患者糖尿病饮食。具体内容如下：（1）心理护理。妊娠合并糖尿病患者会出现烦躁、抑郁、焦虑等不良情绪，进一步引起生长激素、去甲肾上腺素等分泌增加，故要向孕妇进行糖尿病健康宣教，让她们了解妊娠期糖尿病对母婴影响，指导她们正确对待此病，并自觉调整精神心理压力，保持稳定情绪，减轻心理负担，树立积极战胜糖尿病的信心，顺利度过孕产期［3］。（2）饮食指导。在孕期严格摄入热量，结合患者体重等限制热量，三大营养热量比例以糖占45%~55%，蛋白质占20%~25%，脂肪占25%~30%，并适当增加纤维素、无机盐等，实行少食多餐制，早餐为10%，中晚餐为30%，点心各为10%，并在三餐前和三餐后监测血糖和相应尿酮体水平，严格控制饮食后检测尿酮体水平，重新调整饮食，且要控制体重，以增长10~12kg为宜。（3）运动指导［4］。运动不仅能改善患者情绪，解除患者紧张和大脑疲劳等，且益于母婴健康，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖摄取和利用，减少腹部脂肪，降低游离脂肪酸。运动主要以有氧运动为主，运动适宜，一般保持心率120次/min为宜，运动时间选择在餐后30min进行，注意运动个体化，以不引起低血糖和子宫收缩为宜。如有先兆流产等需保胎则避免运动。（4）定期监测血糖，测量时间以三餐前和三餐后2h为准。血糖控制理想水平为空腹3.3~5.6mmol/L，餐后4.4~6.7mmol/L，夜间4.4~6.7mmol/L，三餐前血糖3.3~5.8mmol/L，要视患者情况或遵医嘱增减胰岛素用量。（5）加强对应用胰岛素护理［5］。在妊娠早期要考虑到低血糖反应，应用胰岛素要较平时低，随孕周增加，则要增加胰岛素用量，胰岛素用药高峰为32~33周，产后则会减少，故要注意用量情况。另外要选择合适注射部位，注意观察不良反应，告知患者注意事项。（6）实验室、辅助检查和胎儿监测。严密监测血糖、尿糖、酮体和糖化血红蛋白、眼底检查和肾功能等，采用末梢动态监测血糖，自孕32周起要每周进行一次无应激试验检查，孕36周起要每周2次，预测胎儿宫内储备能力，异常者进行B超检查，了解羊水指数，注意对胎儿发育、成熟度等进行监测，严密监测胎动。（7）产程中和产程后护理［6］。择期剖宫产或临产时，要停用所有皮下注射胰岛素，产程中产妇血糖波动幅度大，由于体力消耗大，故要定期监测血糖，防止低血糖反应。新生儿在出生后30min内应监测末梢血糖，按高危儿处理，要注意保暖和吸氧，提早喂糖水，动态监测血糖变化和及时发现低血糖等，必要时予10%葡萄糖静脉滴注，常规检测血红蛋白、血细胞等。并做好出院指导，减少误区。
1.2.2观察组予标准化护理，寻找并确定妊娠并糖尿病需解决问题，建立护理小组，由组长负责掌握有效护理方法，确定护理流程，根据血糖对母亲和胎儿影响性，孕妇缺乏糖尿病知识的进行健康宣教，避免血糖过高致胎儿胰岛素分泌增加，防止过分限制热量摄入引起饥饿性酮症酸中毒。考虑到糖尿病孕妇血糖偏高，适宜细菌生长繁殖，其次血糖升高白细胞吞噬能力异常改变，杀菌能力减退，造成感染率升高。糖尿病妊娠血糖过高会造成胎儿生长畸形、产道损伤等。对新生儿也要考虑到低血糖、低血钙、高胆红素等疾病。然后将这些问题结合相关护理内容进行标准化护理，将患者住院过程分为4个阶段：入院后l～2d，3~7d，8~10d和11d至出院4个阶段，按照不同阶段进行有针对性的护理；同时，在治疗的基础上，护士参照相关文献成立临床护理路径（CNP）小组，以分工与合作相结合的模式，按CNP表执行各项护理程序，并定期评估、修改、检查措施落实情况，同时进行持续质量改进。具体步骤为：（1）住院第1~2天。责任护士向患者解释CNP有关内容和注意事项，征得患者同意实施，签订知情同意书，询问病史及体格检查，向患者介绍血糖监测、药物、饮食、运动的注意事项，讲解检查意义，评估足部感觉及状况，制定教育计划并建立健康档案。（2）住院第3~7天。观察患者血糖及一般状况，进行血糖曲线分析，找出血糖波动规律。评估患者对前2d护士讲解内容掌握情况，不合格患者进行针对性培训，并进行糖尿病强化班课程、胰岛素治疗，了解胰岛素作用机制、作用时间、注射方法及注意事项，以及对胰岛素的错误认识；进行血糖监测自我练习；告知低血糖危害、症状、处理，分析低血糖原因。每天责任护士及时评估落实患者的护理措施、健康教育，把“健康教育临床路径表”交给患者阅读，便于患者更准确掌握疾病相关健康知识。责任组长每天检查本组责任护士护理措施与健康教育完成情况。（3）住院第8~10天。了解患者糖尿病并发症相关检查执行情况；评估前7d讲课内容掌握情况，不理想之处进行针对性培训；讲解糖尿病强化班课程-足部护理，掌握糖尿病足的影响因素及危害、日常足部护理。（4）住院第11天至出院。评估住院期间讲课内容掌握情况，对不足之处进行针对性培训。对出院带药服用情况进行指导，再次考评患者血糖监测及胰岛素注射相关知识，交代随诊时间与地点。患者出院时，责任组长和糖尿病专科护士检查护理措施及健康教育临床路径表的护理质量，评估是否达到预期目标。
1.3效果评定参考《糖尿病临床疗效标准》［7］，比较两组患者护理前后空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白及母婴出现并发症、妊娠结局。
1.4统计学处理采用spss16.0统计学软件，计量资料采用重复测量资料设计的方差分析，计数资料采用χ2或χ2c检验，等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。
2结果
2.1两组患者护理前后血糖变化情况比较（表1）
2.2两组患者并发症发生情况比较（表2）
3讨论
CNP作为一种标准化诊疗、护理模式，护士可依据CNP有计划、有预见性地开展护理，让患者明确自己的护理计划目标，主动参与治疗和护理过程［3］。糖尿病患者CNP表改变了以往被动、无计划性的护理流程，质量控制小组成员分工明确，比如责任组长与责任护士共同配合按CNP项目有计划逐项实施护理措施及健康教育，对出现的护理问题有原因分析、有改进措施，保证了对患者的护理质量，减少了不良事件的发生；护士长每天早晚进行两次护理查房、督察和指导，对存在的问题及时分析改进；质控小组成员定期对CNP进行修改完善。CNP的实施体现了护士不再是机械地执行医嘱，而是有预见性地进行护理。运用CNP对2型糖尿病患者实施标准化管理，能够让全科室护理人员达成共识，规范护理流程。
标准化健康管理流程的最小跟踪周期为7d，妊娠合并高血糖临床经过复杂，特征表现为高血糖，对母婴有严重危害，特别是在并发症上，由于孕妇血糖控制不理想，血糖升高明显，造成微血管病变，血管内皮细胞增厚扩张形成狭窄，容易并发妊娠高血压病，加上糖尿病因糖利用不充分，引起产程异常和产后宫缩不良造成产后出血等；子宫胎盘血供不足，胎盘绒毛缺血缺氧，引起胎儿宫内缺血、缺氧等；由于组织内合成和代谢异常出现巨大儿等［8］，从本研究结果看出，运用标准化护理后在妊娠结局和并发症上明显得到改善，自然分娩明显提高，并发症上发生率降低，可见其护理效果满意，特别是在血糖控制上，无论是空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白均控制在正常范围内，可见能很好的控制血糖值，从而进一步降低并发症发生率。
标准化临床护理路径是护理实践发展和现代护理中一种有效的规范化护理工作方法，是系统性和科学性相结合的一种工作方法，这其中包括系统论、人基本需求、解决问题和信息论等［9］。标准化护理程度能有效的提高护理工作效率，改进传统护理工作中的过程，该护理方法还能提高护理满意度，更加科学评价护理质量。通过有目的、有计划的护理步骤和行动，形成标准化临床护理路径，能保证护理过程规范化、程序化和预见性的在护理过程中配合救治等，有效节省了护理时间［10］。
标准化护理不仅提高了孕妇在血糖上的控制率，同时对护理人员自身素质提高也有很大作用。
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参考文献
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（收稿日期：2015-01-30）
（本文编辑崔兰英）