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1例外伤致右胫前皮肤溃疡患者的护理

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  • 更新时间2021-04-29
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摘    要:

本文通过对1例右胫前慢性皮肤溃疡患者的有效护理,总结了相应的临床实践经验。此患者右小腿胫骨前皮肤破溃,愈合不佳。根据患者的病情特点,对患者进行了全身及伤口评估,并进行有效的伤口护理及健康宣教,经过半个月的治疗护理,患者创面愈合好转。


关键词:

皮肤溃疡 湿性愈合理念 功能性敷料 护理


皮肤溃疡是由外源性微生物感染、血液循环障碍、免疫功能异常或先天皮肤缺损等引起的局限性皮肤组织缺损。临床2周以上创面未愈合者,为慢性皮肤溃疡;1月以上未愈合者,为慢性难愈性皮肤溃疡[1]。皮肤溃疡的病因复杂,病程长,缺血缺氧、局部循环不良等因素,均容易导致溃疡部分发生炎性细胞浸润,从而导致患者在漫长的治疗过程中滋生焦虑、悲观、失落等负面情绪,严重影响患者的生活质量和身心健康。2019年9月2日—9月16日,本人护理了1例外伤致右胫前皮肤溃疡的患者,现将护理过程汇报如下。


1 病例介绍

患者唐XX,女性,82岁,既往有高血压病史22年,胃炎,长期规律口服降压药,无糖尿病病史,无冠心病。因“19天前意外跌伤,出现右小腿胫骨前处皮肤破损,大小为4cm×3.5cm, 伴有渗血,在某骨伤科医院门诊换药,创面愈合不佳,破溃逐渐加重,为求进一步治疗”于2019年9月2日至本院伤口造口护理门诊就诊,诊断:右胫前慢性皮肤溃疡。


2 护理评估

2.1 全身评估

老年女性,身高162cm, 体重48kg, BMI:18.3kg/m2,血压126/88mmHg。体型偏瘦,脸色发白。平素胃纳差,自诉胃口不佳,每餐进食量少。与老伴同住,日常起居均能自我照顾。家庭经济良好,有社区医保。情绪焦虑,对伤口的治疗愈后信心不强。知识缺乏,缺乏有关本疾病及影响伤口愈合因素的知识。


2.2 伤口评估

2019年9月2日就诊当天,右下肢胫骨前处有一椭圆形皮肤破溃,大小约4cm×3.5cm, 伤口表面覆盖黄色坏死组织,有少量淡黄色渗液,无异味,周围皮肤色素沉着,皮温正常。清创后伤口评估:大小为4cm×3.5cm; 在2点钟方向有0.5cm×0.5cm×0.3cm大小伤口,伤口基底覆盖黄色组织,少量渗液,无异味,周围皮肤红肿,无浸润,皮温正常。


2.3 影响因素评估

2.3.1 全身因素

2.3.1.1 年龄

随着年龄增长,组织中的成纤维细胞分裂增殖周期延长,致使伤口愈合的时间延长。


2.3.1.2 营养状况

营养状况的好坏,会影响伤口的愈合。蛋白质缺乏可减慢新生血管的形成、成纤维细胞增殖和胶原蛋白合成,降低免疫力,组织修复缓慢,影响伤口愈合。促使创面修复的维生素主要是C族和B族。维生素C能增强机体抵抗力,促进细胞间质和胶原纤维的生成,提高伤口强度。B族维生素能促进新陈代谢。由于创伤后机体代谢增多,维生素消耗会比较大。


2.3.2 局部因素

坏死组织残留,皮下脂肪组织少,局部组织得不到足够营养,伤口愈合必将延迟。


3 护理措施

3.1 伤口护理

3.1.1 分析伤口情况

判断伤口情况,关心安慰患者,给予鼓励,树立信心。讲解疾病相关知识和影响因素,取得患者的配合。


3.1.2 伤口护理目标

遵循TIME原则,首先清除黄色坏死组织,控制感染的同时保持湿性平衡,做好创面床的准备,进而促进肉芽组织生长和上皮爬行。


3.1.3 选材依据

伤口敷料根据溃疡的范围大小、深度、渗液量及周围皮肤情况,有无组织缺损和骨骼肌腱暴露,是否有潜行,窦道和感染来选择。


3.1.4 处理方法

采用湿性愈合和光子治疗。湿性环境能够为组织细胞的运动奠定良好的环境基础,确保创面愈合过程中有良好的氧气张力,有利于组织局部毛细血管的形成,加快上皮细胞增生移行的速度,促进创面愈合[2]。湿性愈合的原理是:①溶解坏死组织;②给伤口创造一个低氧密闭的湿润环境,促进毛细血管生成;③促进生长因子释放;④促进上皮爬行;⑤避免伤口感染。 藻酸盐敷料吸收渗液后形成凝胶,促进局部的肉芽组织生长,继而促进伤口愈合[3]。藻酸盐敷料是从海藻中提炼的柔软无纺织纤维,有很强的吸湿性,可吸收近20倍的液体[4]。拜尔坦泡沫敷料密闭性强,具有防菌保湿、不粘连伤口创面、减少损伤新生肉芽组织、吸收创量渗液的效果[5]。蓝光照射治疗安全、无毒,能杀灭伤口定植菌,减轻伤口局部炎症反应,使白细胞及细菌对上皮细胞的破坏作用减少,间接促进了伤口愈合[6]。红光可以刺激细胞增殖[7],促进释放生长因子[8],从而加速伤口愈合。保守锐性清创具有微创、无痛、出血少、使用安全等优点,适用于年老体弱的患者[9]。


3.1.5 伤口护理过程

3.1.5.1 2019年9月2日首次伤口处理 使用0.1%安多福消毒,再用生理盐水清洗伤口,保守锐性清创,清除黄色坏死组织,红蓝光照射治疗20分钟,藻酸盐敷料覆盖创面,纱布、绷带包扎固定。


3.1.5.2 2019年9月6日伤口评估 伤口大小为3.7cm×3.4cm; 基底75%黄色,25%红色,中量黄色渗液,无异味。皮肤边缘清楚,上皮内卷,周围皮肤色素沉着,无浸渍,皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底75%黄色,25%红色,少量黄色渗液,无异味。皮肤边缘清楚,周围皮肤色素沉着,无浸渍,皮温正常。伤口处理:使用0.1%安多福消毒,再用生理盐水清洗伤口,红蓝光照射治疗20分钟,藻酸盐敷料覆盖创面,外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。


3.1.5.3 2019年9月9日伤口评估 患者洗澡时泡沫敷料被浸湿,伤口周围有少许浸渍。伤口大小为3.5cm×3.2cm; 基底50%黄色,50%红色,大量黄色渗液,无异味。皮肤边缘部分上皮爬行,周围皮肤色素沉着,皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底50%黄色,50%红色,少量黄色渗液,无异味。皮肤边缘清楚,周围皮肤色素沉着,皮温正常。伤口处理:使用生理盐水清洗,红蓝光照射治疗20分钟,藻酸盐敷料填充创面,外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。强调保持伤口敷料干洁的重要性,避免浸湿敷料,影响伤口愈合。


3.1.5.4 2019年9月12日伤口评估 患者洗澡时泡沫敷料再次被浸湿,伤口周围有少许浸渍。伤口大小为3.3cm×3.1cm; 基底25%黄色,75%红色,大量黄色渗液,无异味。皮肤边缘清楚,部分上皮爬行,周围皮肤色素沉着,皮温正常。2点钟方向的伤口大小为0.5cm×0.5cm×0.3cm, 基底25%黄色,75%红色,少量黄色渗液,无异味。皮肤边缘清楚,周围皮肤色素沉着,皮温正常。伤口处理:使用生理盐水清洗,红蓝光照射治疗20分钟,藻酸盐敷料填充创面,外用拜尔坦泡沫敷料覆盖。加强与患者及照顾者的沟通,嘱其对患者的敷料情况做好监督,必要时照顾者帮助患者梳洗,排除影响伤口愈合的因素,促进伤口愈合。


4 健康教育

4.1 知识宣教

向患者及其家属介绍慢性皮肤溃疡的病因、危害、治疗方法以及相关注意事项,提升患者的认知度,对伤口护理有足够的重视,介绍功能性敷料和光子治疗在现代伤口愈合中的广泛应用。湿性换药的方法能保护神经末梢,减少患者的疼痛,减少换药的次数,具有成本效益,从而能够使患者更为积极有效地配合伤口的处理。告知患者注意伤口情况,如果伤口有大量渗液或敷料污染等,应及时就诊更换敷料。嘱患者保持伤口干燥清洁,避免感染。


4.2 饮食指导

指导患者规律口服降压药,监测血压。均衡饮食,摄入高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低盐的饮食如肉类、鸡蛋、牛奶等,忌进食辛辣刺激性食物,多进食新鲜蔬菜水果如橙子,苹果等,以促进伤口愈合。必要时进食蛋白粉;营养科就诊,进行营养风险筛查,制定个性化营养膳食计划。


4.3 疼痛护理

关注患者的心理状态,耐心倾听患者的主诉和感受,支持和鼓励病人。与患者交流,了解其心中的疑问和焦虑,及时疏导患者的不适感。换药的过程中保持动作轻柔,避免出现伤口敷料撕脱行为。


4.4 下肢活动和防跌倒指导

指导患者适当的运动,促进患肢血流量增加;避免长时间久坐久站,休息时尽量抬高双下肢,促进血液循环;穿着宽松、柔软的衣服,避免紧身的衣服造成局部压迫,导致血液循环不良。患者有跌倒史,应警惕跌倒导致的严重后果,做好防跌倒宣教。告知患者穿防滑的鞋子,家里浴室应有防滑垫,外出散步行走需有家属陪伴。


5 护理效果

经过半个月的护理,患者右胫前慢性皮肤溃疡伤口①大小由原来的4cm×3.5cm缩小至3.3cm×3.1cm, 基底由100%黄色组织减少至25%黄色组织,75%红色组织,可见新生肉芽组织生长,部分上皮爬行。患者疼痛明显减轻,对伤口愈合信心增强。患者及家属能了解影响伤口愈合的因素及疾病相关知识,护理过程中患者依从性逐渐提高。


6 护理体会

应用保守锐器清创的方法、湿性愈合的理论及光子照射治疗,根据伤口不同时期、渗液量及周围皮肤情况,选择不同的功能性敷料进行换药,结合健康教育,可提高慢性伤口愈合效果。因患者同老伴同住,洗漱均自理,期间有两次洗澡时浸湿敷料。通过反复多次的健康教育,患者及照顾者在保持敷料干洁方面能引起重视,再次换药时敷料没有出现浸渍。


7 小结

在本案例中患者从接诊时伤口基底100%黄色减少至25%黄色组织,75%红色组织,过程历时近半个月。在这个过程中,除了对伤口局部的准确评估和处理外,全身的评估也不能被忽视,有效的健康指导及心理护理,可减轻患者焦虑情绪,促使患者主动配合护理人员,积极参与到伤口自我管理中。对患者的饮食、作息等日常生活方式进行干预,可以帮助患者养成良好的生活习惯,提高治疗效果。


参考文献

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