摘 要：目的：比较单纯运动干预和营养管理结合运动干预对超重/肥胖冠心病(稳定性心绞痛)患者人体成分的影响。方法：选取2018年11月-2019年10月进行心脏康复的超重/肥胖冠心病患者36例，根据患者减重意愿分为单纯运动减重组和营养结合运动减重组，各18例。对减重者跟踪干预8周后，比较两组减重效果，分析干预前后体质量、体脂肪、体脂率、腰臀比、内脏脂肪面积和肌肉量等指标水平的变化。结果：营养结合运动组在降低体脂肪、体脂率和内脏脂肪面积的效果均优于单纯运动组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组体质量、BMI及腰臀比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：营养结合运动有明显降低体脂肪和内脏脂肪面积的减重效果，并且有利于肌肉和骨矿物质的增长，是超重/肥胖冠心病患者体质量管理的首选方案和基础治疗措施。
关键词：运动 营养干预 超重/肥胖
超重/肥胖是不良饮食习惯及身体活动模式改变，引起体质量异常及内脏脂肪过量累积，与心血管疾病、2型糖尿病、高血压等代谢障碍性疾病关系密切[1]。冠心病并超重/肥胖患者营养干预旨在降低体脂肪和内脏脂肪面积，以达到降低心血管疾病的危险因素。在临床应用中，减重者本身对不同方法有不同的接受程度，这与年龄、饮食习惯、职业性质等因素息息相关[2]。本研究拟通过单纯运动训练和营养联合运动干预两种方式，对超重/肥胖冠心病患者进行短期减重管理，观察人体成分的变化，探讨适合冠心病稳定性心绞痛患者科学有效的体质量管理方法。
资料与方法
选取2018年11月-2019年10月进行心脏康复的超重/肥胖冠心病患者36例，年龄37～68岁；体质指数(BMI)25.0～31.7 kg/m2；根据患者减重意愿分为单纯运动减重组和营养结合运动减重组，各18例。
排除标准：(1)3个月内发生急性冠脉综合征、脑血管事件；(2)严重肝肾疾病；(3)痛风急性发作期；(4)佩戴人工起搏器；(5)甲状腺功能亢进或减退。
研究方法：由临床营养师、心血管医师及运动康复师组成管理团队，由医师制定运动处方，临床营养师制定营养处方，康复师实施康复运动，持续干预8周。(1)一般资料：收集患者资料，包括年龄、性别、人体成分、血脂、血压、肝功能和家族史；评估与营养相关的超重/肥胖发生危险因素(如运动习惯、外出进餐、吸烟、睡眠、用药等)。营养评估采用食物频率问卷和24 h膳食调查，对每日摄入的总能量，蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养素的量及比例进行分析，了解其他营养素摄入水平及饮食习惯。(2)人体成分测定：在进行营养干预前，采用In Body 770人体成分分析仪进行人体成分的测定，记录各种参数：体质量、BMI、体脂肪、腰臀比、内脏脂肪面积及瘦体组织(肌肉量、骨矿物质、基础代谢等)。干预4周、8周后复测指标。(3)运动训练：医生根据心肺运动试验和最大肌力评测制定运动处方，康复师实施有氧和抗阻训练，每周3次有氧运动，每次30 min以上，每周2～3次抗阻练习，2～3次柔韧性练习，每2周调整1次运动处方，坚持完成8周规律运动训练。(4)营养干预方案：临床营养师出具饮食干预方案：食物选择以低升糖指数为原则[3]，每日能量减少量男性约为700kcal(1 kcal=4.18 J)，女性约为500 kcal，其中蛋白质约占总能量的20%，脂肪约占30%，碳水化合物约占50%，每日早、中、晚餐的能量分别占总能量的30%、40%、30%左右。(5)健康教育：让患者关注自己的减重目标，记录饮食、体质量及感受；每日通过门诊随访及微信对患者存在的饮食问题给予指导。
观察指标：比较两组患者减重效果，分析干预前后体质量、体脂肪、体脂率、腰臀比、内脏脂肪面积和肌肉量等指标水平的变化。
统计学处理：数据应用spss 21.0软件处理；计量资料以 表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者干预前人体成分指标水平比较：两组干预前年龄、人体成分比较，差异无统计学意义(P>0.05);BMI(≥24 kg/m2)、腰臀比(≥0.90)及内脏脂肪面积(≥100 cm2)均超标准。见表1。
表1 两组患者干预前人体成分指标水平比较
两组患者干预后效果比较：运动训练合并营养干预组在降低体脂肪和内脏脂肪面积、增加肌肉量等方面效果均优于单纯运动组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组体质量、BMI及腰臀比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组患者干预后效果比较
讨论
超重/肥胖是心血管疾病及代谢性疾病的重要危险因素。研究发现，这些疾病的发生不但与人体总的脂肪含量增加有关，与内脏脂肪含量的增加也密切相关[4]。在冠状动脉多支病变患者的内脏脂肪面积高于单支病变患者[5]，这提示内脏脂肪可作为动脉粥样硬化的替代指标。本研究中36例超重/肥胖患者内脏脂肪面积均超标准(≥100 cm2)，体质量管理以降低内脏脂肪面积为首要目标，营养结合运动干预组可以有效降低体脂肪和内脏脂肪面积；两组干预后肌肉量和基础代谢率均有增加，因此运动训练联合营养干预是冠心病患者体质量管理最有效、最安全的方法。
研究结果还显示，两组干预后体质量、BMI及腰臀比比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但体脂率、体脂肪、内脏脂肪面积及肌肉量比较，差异有统计学意义(P<0.05)。故使用BMI、体质量及腰臀比这类常规判断肥胖的指标并不能反映两组减重效果，存在一定局限性。人体成分分析能够对身体成分指标进行准确的综合分析，客观反映出人体脂肪及肌肉的数量和分布，评估体脂含量和内脏脂肪面积，是体质量管理中最基本的营养评估方法。在心脏康复综合管理中，要更加重视人体成分的测定，结合体脂肪、体脂率及内脏脂肪面积等指标水平对减重疗效进行评价。
本研究创新性是在由心血管医师、临床营养师、运动康复师组成的团队共同实施及监管，保证了研究的完整性和客观性。但尚存局限性，只能反映短期内冠心病人群适应性和干预效果。运动联合营养管理是在应用科学评测方法下进行的，需要精准评测后进行严格规律的有氧运动和合理的抗阻运动。体质量管理是需要逐步改变生活方式并长期坚持的过程，减少内脏脂肪含量是有效管理体质量的目的，是降低冠心病患者再发心血管事件的措施之一。持续效果需要进行大样本量的长期随访研究。
参考文献
[1] Lavie CJ,McAuley PA,Church TS,et al.Obesityand cardiovasculardiseases:implications regarding fitness,fatness,and severity in theobesityparadox[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(14):1345-1354.
[2]曾强,贺媛.肥胖的非药物干预[J].中华健康管理学杂志,2012,6(3)196-198.
[3]葛艳红,储静,马玉霞,等.个体化医学营养治疗在GDM患者妊娠期和哺乳期的研究进展与启示[J].河北医科大学学报,2017,38(1):111-114.
[4] Lee MJ,Wu Y,Fried SK.Adipose tissue heterogeneity:implication of depot differences in adipose tissue for obesitycomplications.Mol Aspects Med,2013,34(1):1-11.
[5] Lee YH,Lee SH,Jung ES,et al.Visceral adiposity and theseverity of coronary artery disease in middle-aged subjects withnormal waist circumference and its relation withlipocalin-2 and MCP-1[J].Atherosclerosis,2010,213(2):592-597.