摘 要：目的 探讨基于阶段转变理论（TTM）的健康教育联合个体化饮食方案对血液透析（HD）患者的影响。方法 选取2019年8月—2020年8月医院收治HD患者66例为研究对象，按照组间基本特征匹配的原则分为观察组与对照组，每组33例。两组行常规护理，对照组行个体化饮食方案干预，观察组行基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案。比较两组患者并发症发生情况、干预前后的遵医行为、血磷水平及干预前、干预3个月、6个月体质量增长情况。结果 干预后，观察组的遵医行为评分明显高于对照组，血磷水平低于对照组；干预3个月、6个月后，观察组的体质量增长水平明显低于对照组；观察组的并发症总发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案能提高HD患者的遵医行为，降低血磷水平，有效控制患者的体质量增长过快，减少并发症发生率。
关键词：阶段转变理论 健康教育 个体化饮食方案 血液透析 体质量增长
Effect of health education based on the transt heoretical model and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis patients
DAI Jing CHEN Youhua OU Yanli
The Second Affiliated Hospital of Nanhua University;
Abstract：Objective Effect of health education based on the transt heoretical model(TMM) and stage of change combined with individulized diet scheme on the hemodialysis(HD) patients. Methods 66 cases of HD patients admitted in the hospital from August 2019 to August 2020 were selected as the research objects, they were divided into observation group and control group according to the principle of basic feature matching between groups, with 33 cases in each group. The two groups received routine nursing, the control group received individualized diet scheme intervention, the observation group received TTM based on the health education combined with individualized diet scheme. The incidence of complications, compliance behavior before and after intervention, blood phosphorus level and the increase of body mass growth situation before intervention,3 months and 6 months after intervention were compared between the two groups. Results After intervention,the score of compliance behavior in observation group was signifi cantly higher than control group, the level of blood phosphorus was lower than the control group. After 3 and 6 months of intervention, the increase level of body mass growth situation in the observation group was signifi cantly lower than the control group. The total incidence of complications in the observation group was signifi cantly lower than the control group, the dif ference was statistically signifi cant(P<0.05). Conclusion TTM based health education combined with individualized diet scheme could improve the compliance behavior of HD patients, reduce the level of blood phosphorus, ef fectively control the rapid growth of body mass growth situation of patients and reduce the incidence of complications.
Keyword：Transt heoretical model and stage of change; Health education; Individualized dietary programs; Hemodialysis; Body mass growth;
终末期肾衰竭患者临床一般采取血液透析（HD）治疗，HD治疗周期较为漫长，患者长期治疗易产生悲观、沮丧等负面情绪[1]，久而久之，患者遵医行为低下，影响治疗效果，而且患者在治疗期间存在体质量增长速度过快的现象，对预后效果造成影响。个体化饮食护理遵循以患者为中心的护理理念[2]，能帮助患者建立健康饮食行为，使饮食搭配合理，营养均衡，满足机体所需要的营养[3]。而基于行为阶段转变理论（TTM）的健康教育能针对不同阶段的患者制订针对性的护理干预措施，让患者加强自我管理的意识，促进行为转变。目前个体化饮食方案、TTM健康教育广泛应用于临床[4]，但两者结合是否能改善HD患者的治疗效果，目前学界少有研究。本研究探讨基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案对HD患者的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2019年8月—2020年8月医院收治的HD患者66例为研究对象，纳入条件：需行HD治疗；HD治疗时间至少在3个月以上；临床资料完整；意识清晰。排除条件：合并精神疾病；合并心、肝、肾严重疾病；丧失行动能力；沟通障碍；无法应用手机；合并恶性肿瘤；处于妊娠期、哺乳期。按照组间基本特征匹配的原则分为观察组与对照组，每组33例。观察组中男20例，女13例；年龄25～85岁，平均58.96±5.24岁；透析时间5～60个月，平均42.35±5.63个月；对照组中男19例，女14例；年龄26～83岁，平均58.94±5.37岁；透析时间6～62个月，平均42.41±5.71个月。两组患者性别、年龄、透析时间的比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 护理方法
1.2.1 对照组
在常规护理基础上，患者实施个体化饮食方案，首先由内科医师、护士与营养师全面评估患者的营养状况、基础疾病等，根据评估结果制订个体化饮食指导方案，蛋白质摄入量1.0～1.2g/（kg·d），且摄入以含有氨基酸的动物蛋白为主，对每周透析3次的患者，蛋白质的摄入量需增加至1.5 g/（kg·d），热量根据具体患者实际情况而定，一般热量为138～147 kJ/（kg·d），其中碳水化合物约为35%为宜。指导患者适量进食谷类、水果、蔬菜等，食物之间的调配可根据患者年龄、病史等多方面的因素进行综合考虑。另外，对患者及家属进行健康饮食教育，指导患者饮食，嘱咐患者和家属记录饮食日志，指导小组对饮食方案进行核查，根据患者的实际情况和病情变化适当调整饮食方案，纳入饮食指导档案，在透析期间采取口头教育、发放宣传手册等形式帮助患者提高饮食管理能力，干预时长6个月。
1.2.2 观察组
在对照组基础上采用基于TTM的健康教育，具体方案如下：
(1）前意向阶段：向患者讲解HD治疗的相关知识，帮助患者了解疾病，培养自我管理能力，宣教分为2个课时，每个课时时长40～60 min，第一课时主要讲解疾病知识、治疗、服药、并发症等相关内容，借助提出问题的形式帮助患者思考影响疾病诱发的危险因素。由科室主任医师在第二课时总结疾病的危险因素，并告知患者自我管理的重要性，讲解既往成功的案例，帮助患者树立治疗信心，增强自我管理的意识。
(2）意向阶段：护士要促进患者意识转向行动，通过一对一访谈的形式全面了解自我管理的不足之处，分析未采取干预手段的原因，帮助患者认识到自我管理的重要性，能够体会其对自身的益处。护士应辅助患者，使患者加强自我管理，改变自身错误的行为。
(3）准备阶段：个性化干预计划由专人制定，同时强化患者的家庭支持，依据患者的实际情况，使得可行性护理计划更切实、具体，包括饮食干预、运动指导等，耐心解决患者的疑惑，鼓励家属多多关心、支持患者。组建病友微信群，相互鼓励，经验分享，明白自我管理对自身的益处。
(4）行动阶段：全面提高患者的自我管理能力，如饮食需要确保合理膳食，严格控制脂肪的摄入量，食盐每日不得超过6 g，多食瓜果蔬菜、鸡蛋、肉类；运动可选择慢跑、太极拳等有氧运动，以不劳累为宜，若出现不适，需及时就医；家属需提醒患者按时、按量、遵医嘱用药；每月定期组织病友交流会，疾病控制理想的患者可分享经验，以增强患者治疗的信心。
(5）维持阶段：做好医院支持、家庭支持；医院需要了解患者自我行为转变的情况，及时纠正患者问题；病友群举办定时打卡活动，鼓励患者每日在群内分享自身的计划，每月汇总打卡结果，对积极配合的患者奖励一些奖品；家属需严格监督患者计划的执行情况，强化自我管理能力，避免患者懈怠。干预时长6个月。
1.3 观察指标
干预6个月后，评价指标包括：
(1）遵医行为：遵医行为评价维度分别为低磷控制和口服磷结合剂。采用的评价量表为血磷控制遵医行为量表，该评价量表采取5级评分法，满分55分，分数与遵医行为呈正比。
(2）血磷水平：在透析当天清晨6:00，当患者处在空腹状态下，采集静脉血进行电解质检查，观察患者血磷水平。
(3）体质量增长：比较两组患者干预前、干预3个月、干预6个月的体质量增长水平。
(4）并发症发生率：并发症包括高血压、心力衰竭、肌肉痉挛、水肿。
1.4 统计学方法
应用spss 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者干预前后遵医行为、血磷水平比较
干预前，两组患者遵医行为评分、血磷水平的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组患者遵医行为评分高于对照组，血磷水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者干预前后遵医行为、血磷水平比较
2.2 两组患者干预前后体质量增长水平比较
干预前，两组患者体质量增加相对值的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预3个月、6个月后，两组患者体质量增加值较干预前显著降低，且观察组患者的上述指标均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者干预前后体质量增加相对值比较（kg)
2.3 两组患者并发症发生率比较
干预6个月后，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异性有统计学意义（P<0.05）。见表3。
表3 两组患者并发症发生率比较
3 讨论
终末期肾脏疾病治疗的有效手段为HD[5-6]，该治疗方法能帮助患者缓解临床症状，有效延长生存时间。但单纯HD治疗疗程过于漫长[7]，患者往往承受着身体与精神的双重痛苦，长期以往，患者易对治疗失去信心[8]，遵医嘱率大大降低，加之患者不当的饮食可能会使得血磷水平增加、体重增长过快等症状，严重影响治疗效果，需要配合护理干预以提升疗效[9-10]。
个体化饮食方案可充分依据患者的病情、营养状况及饮食口味制订合理、有针对性的饮食计划[11]，该计划充分结合了患者的个体差异，能为患者提供治疗期间和康复期间的营养需求。在个体化饮食方案的基础上加入TTM健康教育，不仅能够满足机体营养需求[12]，也能促进护患之间的有效沟通，确保患者做到知行合一。TTM健康教育能分析不同阶段患者的心理、生活方面的需求，制订个性化健康宣教方案，有助于纠正患者的不良行为习惯，配合个体化饮食方案能提高患者的遵医嘱行为、控制血磷水平、避免体质量增加过快[13]。本研究显示，护理后，观察组的遵医行为评分高于对照组，血磷水平低于对照组；干预3个月、6个月后，观察组的体质量增长水平低于对照组；且观察组的并发症发生率明显低于对照组。原因在于，TTM健康教育能根据患者不同阶段的心理变化情况[14]，让患者逐步意识到自我管理的重要性，如前意向阶段，患者并无管理意识[15]，护士采取案例分享等方式唤醒了患者的自我管理意识，意向阶段的患者认识到了自我管理的重要性，后续通过一对一访谈等方式帮助患者从意识转向行为，患者自我管理行为越来越强[16]，遵医嘱行为也就越来越好。个性化饮食方案能确保患者三餐得到合理的搭配，饮食均衡，故血磷得到有效控制，同时能避免患者体质量增长过快。
综上所述，基于TTM的健康教育联合个体化饮食方案，能提高HD患者的遵医行为，降低血磷水平，有效控制患者的体质量增长过快，减少并发症的发生率。
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