摘 要：总结1例暴发性心肌炎青少年体外膜肺氧合(ECMO)置管并发下肢缺血救治护理的经验：包括体外膜肺氧合建立后置管侧肢体远端灌注的判断与护理、ECMO撤机后患侧下肢感染的预防与处理、负压引流装置的观察与护理、创伤后成长过程中的心理支持及出院指导与随访。通过积极有效的护理干预，该例病人足部未出现感染和新的破溃，下肢血液循环障碍逐渐恢复，下肢缺血由膝关节以下10 cm逐渐局限至踝髁以下部位。
关键词:体外膜肺氧合;急性暴发性心肌炎;青少年;下肢缺血;护理;
Keyword：extracorporeal membrane oxygenation; acute fulminant myocarditis; teenagers; lower limb ischemia; nursing;
急性暴发性心肌炎(acute fulminant myocarditis, AFM)占急性心肌炎的10%～38%,起病急骤、病情发展迅猛、预后凶险，如不及时救治，病死率可达75%[1,2]。体外膜肺氧合 (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是一类临床抢救设备及技术的总称，用于危急重症心肺功能衰竭病人维持体外呼吸与循环，即将病人的静脉血由体内流经体外膜肺，经过氧合过程重新回输至体内循环，从而使心肺功能获得较充分的休息，延长病人的治疗时间窗，为后续及进一步的治疗赢取宝贵时间[3,4],但应用股动脉插管安置ECMO导致下肢缺血的发生率高达20%,严重者需要截肢[5]。干性坏疽常见于肢端组织缺血坏死，干枯变黑并向躯干发展，直到血液循环足以防止坏死的部位停止[6],临床上极少见放置ECMO导致足部干性坏疽。我科于2019年7月收治1例急性暴发性心肌炎病人，在放置ECMO救治过程中出现了下肢循环不足，左下肢发绀，趾端发黑。通过积极有效的护理干预，病人下肢血液循环障碍逐渐恢复，缺血部位由膝关节以下10 cm逐渐局限至踝髁以下部位，足部干性坏疽部位未出现感染和新的破溃，康复出院。现将护理报告如下。
1 病例介绍
1.1 一般资料
病人，女，14岁，学生，于2019年7月8日着凉后出现发热，最高体温38 ℃,伴胸闷、气短，头晕，耳鸣，自行物理降温后体温恢复正常。7月9日体温再次升高，最高39.1 ℃。遂就诊当地医院，查心电图示窦性心律，ST段异常。肌红蛋白112.5 ng/mL,肌酸激酶同工酶42.13 ng/mL,考虑急性心肌炎，建议转上级医院。遂就诊于我院急诊科，心脏彩超示心脏结构及血流未见异常，左右室舒张功能正常，脑钠肽152.0 pg/mL。心肌梗死3项：肌酸激酶同工酶15.9 ng/mL,肌红蛋白183.0 ng/mL,肌钙蛋白7.72 ng/mL,我科会诊后以AFM收住。
1.2 治疗与转归
2019年7月10日，病人脉搏130～200/min, 血压60/40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),体温38.8 ℃,窦性心动过速合并右束支传导阻滞，给予多巴胺、肾上腺素泵入、纠正休克，告病危，13:30行气管插管接呼吸机辅助通气(SIMV模式)、右股动脉主动脉内球囊反搏(IABP)置管、心内膜临时起搏器植入，床旁动静脉体外膜肺氧合(V-A ECMO)置管，插管过程中出现反复心室颤动，予心外按压、电除颤，复苏持续近20 min。7月11日病人左下肢出现皮肤温度下降，小腿皮肤发绀，发绀范围扩大，考虑左侧支循环不足。7月12日、7月13日病人左下肢1/3皮肤温度低，下肢肿胀，足背动脉搏动弱，小腿下1/2、脚踝、足背皮肤发绀，局部出现水疱。7月14日病人左侧股动脉置管再次渗血约800 mL,左下肢青紫加重，综合评估后予以ECMO撤机。7月15日骨科、烧伤科等多学科会诊，左下肢肿胀、左足趾及踝部皮肤瘀紫，足趾发黑，增强血管造影检查示：左胫后动脉、腓动脉纤细，胫前动脉上段闭塞，建议足部暂行高压氧及康复保守治疗。8月20日烧伤科再次会诊后病人左足出现干性坏死，建议手术截肢，家属为求进一步诊疗去往西安市、北京市等地就诊未果。9月5日收住烧伤美容科，9月11日行左足创面扩创+1～4趾截趾+负压装置覆盖引流术。10月9日行左足创面扩创+残端修整植皮术+左大腿取皮术。10月15日病人出院，定期伤口造口门诊复查，随访1年，现病人状况良好，自理能力恢复，精神心理状态良好。
2 护理
2.1 ECMO建立后置管侧肢体远端灌注的判断及护理
股动脉因位置表浅、便于操作是临床安置V-A ECMO的首选，但股动脉插管极易导致下肢的血流灌注阻塞，造成下肢缺血[7]。本例病人行床旁V-A ECMO置管后伤口处大量渗血，测ACT 195 s, 血小板47×109/L,输注血小板，调整肝素剂量，行床旁探查、切口缝合及加压止血。ECMO辅助治疗后病人生命体征平稳，血气指标正常，但左下肢皮肤温度低，感觉减弱，考虑侧肢循环不足，积极进行护理干预。首先进行患侧肢体的评估及预处理，护理人员定时检查病人下肢皮肤颜色、温度及足背动脉搏动情况并与对侧下肢进行对比，与此同时拍照留底，每班护士测量大腿和小腿围，为确保测量的准确性，首次测量分别于大腿中段和小腿围最粗处进行标记，每次测量后及时记录在护理病例中。其次，因ECMO使用期间病人处于仰卧位，限制自主活动，需对患侧肢体进行适当的按摩与保温，采用捏挤按摩法，从足部远心端开始，由下至上叠瓦样操作，从而促进下肢血液循环[8]。按摩结束后下肢抬高15°,采用橡胶温水袋(温度不超过37 ℃)放置于肢体下方，保暖的同时起到预防压疮的作用。最后，密切监测足趾血氧饱和度变化，使用抗血管痉挛药物，促进下肢血液循环的恢复。通过积极护理干预病人左下肢皮肤青紫范围由膝关节以下10 cm逐渐局限至踝髁关节以下部位。
2.2 ECMO撤机后患侧下肢感染的预防及处理
病人ECMO辅助治疗第5天左侧股动脉置管处再次渗血约800 mL,左下肢发绀加重，出现水疱，足趾发黑，综合评估后予以ECMO撤机，继续抗感染、抗血小板凝集、雾化对症治疗，烧伤科会诊后建议足部暂行高压氧及康复保守治疗。为防止患侧下肢感染导致病情进一步加重，对下肢表面皮肤的糜烂破溃，进行了有效的消毒处理。首先制定了一套换药流程：①生理盐水冲洗创面，对创面进行冲洗去除表面污渍、脓液等；②盐水棉球擦拭创面，对破溃创面进行深层清洁；③涂抹长效抗菌材料，包括抗菌材料及创面生长因子；④银离子敷料覆盖创面，在趾缝放紫草油纱布，预防伤口粘连和感染[9];⑤无菌敷料包裹创面，使用透气性好的无纺布棉纱对足部进行包裹。其次，患侧下肢穿戴支具预防足下垂，指导下肢主动及被动运动。此外，监测体温及小腿围变化，发现异常及时寻找原因，通过2周有效的护理干预及康复保守治疗，病人坏死肢体出现干性坏疽，未出现感染及新的破溃，坏疽组织与健康组织分界清楚。
2.3 截趾后负压引流装置的观察与护理
负压封闭引流技术(vacuum sealing drainage, VSD)是用内部含有引流管的聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面再用生物半透膜进行封闭，使其成为一个密闭空间引流管接通负压，通过控制负压对创面引流，进而促进创面愈合的一种全新治疗方法[10]。病人行左足创面扩创+1～4趾截趾+负压装置覆盖引流术后第1天体温38.4 ℃,考虑肺部感染。转入我科进一步治疗，给予头孢他啶、奥司他伟抗感染治疗外，重点为VSD的观察与护理：①VSD是一套密闭系统，创面外观干燥，伤口不需要更换，可连续使用7～15 d[11]。②维持恒定负压，负压范围为0.018～0.060 mPa, 负压有效的标志为填入的VSD块明显瘪陷，薄膜下无液体积聚[12]。③保持局部密闭状态，吸引时局部可见管形，粘贴紧密为标准。④VSD使用期间每天监测体温4次，正常后每天2次，体温异常及时做血常规及血培养检测，同时观察局部血液循环，2 h评估足背动脉搏动及皮肤温度1次并与健侧进行对照。⑤负压引流瓶内引流液超过1/2及时倾倒，防止引流物逆行感染。
2.4 关注病人多方需求，促进创伤后成长
创伤后成长是一个持续的动态过程，医护人员积极正确的引导、社会家庭的支持及病人本人积极配合对其创伤后成长具有促进作用。郭清华等[13]的一项关于ECMO幸存者真实体验的质性研究结果发现，ECMO幸存者具有明显的创伤后应激障碍。因本例病人正处于成长的关键时期，家庭和学校是其社会支持的主要来源，为缓冲创伤事件和应急源引起的焦虑和孤独，积极鼓励家属、亲朋及好友陪伴，给予心理疏导，帮助调整心态，改善应对方式。其次，为避免病人因学业中断而导致回归学校后与同龄学生产生差距，提供单间病室，保证环境安静舒适，鼓励病人坚持每天完成课程作业，给予积极正向引导，促使病人自我转变，认识到自身伤残以外的价值。再者，女性创伤后成长水平高于男性[14],尤其在新的可能性、与他人关系及个人能力方面较为突出，针对该病人医护人员进行健康教育指导时，采用更为直观的表达方式，鼓励其与其他病室的病人沟通交流，积极分享康复经验，同时早期进行辅助行走锻炼，增强回归学校-社会的信心。
2.5 出院指导及随访
病人出院时病情稳定，足部创面无感染，责任护士全面评估病人及家属出院准备度，并从以下几方面进行出院指导：①注意劳逸结合，避免疲劳，恢复期限制活动量；②预防感染，积极预防上消化道和呼吸道感染，避免去公共场所，加强营养，增强机体抵抗力；③坚持按时按量服药，心肌炎的治疗期较长，出院后改善心肌代谢药物需长期服用；④定期复查，如出现感冒，气促、乏力出汗多、心前区不适等症状，及时就诊，以免耽误病情；⑤定期伤口造口门诊复查，进行足部换药，防止足部溃疡灶的产生而诱发导致病情加重。
3 体会
AFM病情危重、进展迅速，病人在较短时间内便可出现心功能失代偿和循环呼吸衰竭，ECMO对重症暴发性心肌炎引起的难治性心源性休克和致命性心律失常病人心肺功能恢复或进一步治疗赢得了时间，但ECMO救治期间极易出现同侧下肢远端因血流受阻或闭塞而导致缺血坏死。当早期发现病人置管侧下肢出现血流较前下降，但由于病人病情仍处于抢救“危险期”而未过渡到“平稳期”,ECMO无撤机指证时床旁监测和有效护理预防措施至关重要。在抢救生命的前提下应密切观察病人病情变化和机器运转情况，进行早期积极有效的护理干预，可将下肢血液循环障碍降低到最低限度，避免进一步的恶化。此外，医护人员关注患儿疾病本身的同时，更应关注患儿创伤后应激障碍和心理问题，促进创伤后的成长。
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