摘 要：目的：评估外周血细胞参数对早期识别骨髓增生异常综合征（MDS）患者的诊断价值。方法：回顾性选取2015年1月1日至2017年12月31日首诊于河北医科大学第二医院的MDS患者86例和非恶性克隆性贫血患者72例的临床及实验室检查数据，比较分析两组患者的外周血细胞参数，将有统计学差异的参数制作出受试者工作特性曲线（receiver operator characteristic curve,ROC curve），并建立二元Logistic模型，分别计算并比较联合多个及单个指标的ROC曲线下面积（AUC）和灵敏度、特异度、阳阴性似然比及诊断正确率以评估其诊断效能。结果：与非恶性克隆性贫血组患者相比，MDS组患者的白细胞数（WBC）、中性粒细胞百分比（NE%）、嗜酸性粒细胞百分比（E%）、嗜酸性粒细胞绝对值（E#）、血小板计数（PLT）、血小板比容（PCT%）明显减低，而淋巴细胞百分比（LY%）、嗜碱性粒细胞百分比（B%）、血小板分布宽度（PDW）明显升高。将上述指标制作成ROC曲线，AUC大于0.5的有AUCLY%=0.718(P=0.040),AUCPDW=0.674(P=0.044),AUCB%=0.650(P=0.044)。建立二元Logistic回归模型，联合LY%、PDW、B%这3个指标所得的AUCPRE-4为0.777(P=0.037)，明显高于单个指标的AUC。取ROC曲线上的一点，当敏感度77.91%，特异度61.11%时，对应的临界值为0.47时，阳性似然比为2.00，阴性似然比为0.36，正确分类的案例比为54.40%。结论：外周血细胞参数中PDW、B%、LY%对早期识别MDS有一定的诊断价值。
关键词：骨髓增生异常综合征 非恶性克隆性贫血 外周血细胞参数 诊断试验
The Diagnostic Value of Peripheral Blood Cell Parameters for Early Recognition of Myelodysplastic Syndrome
LIANG Hui-Ping WANG Ying LI Dan ZHANG Lin-Lin WU Chen REN Jin-Hai
Department of Hematology ,The Second Hospital of Hebei Medical University;
Abstract：Objective: To evaluate the diagnostic value of peripheral blood cell parameters for early recognition of myelodysplastic syndrome(MDS) patients. Methods: The clinical and laboratory data of 86 patients with MDS and 72 patients with non-malignant clonal anemia treated in first diagnosed in the Second Hospital of Hebei Medical University from January 1, 2015 to December 31, 2017 was retrospectively analyzed. The peripheral blood cell parameters of the patients in two groups were analyzed, generated the receiver operator characteristic curve(ROC curve) from the statistically significant parameters, the binary logistic model was build to calculate and compare the area under the ROC curve(AUC) combined with multiple indicators and individual indicators, sensitivity, specificity, positive and negative likelihood ratio, and diagnostic accuracy, the diagnostic efficacy of the patients was analyzed. Results: Compared with patients in the non-malignant clonal anemia group,white blood cell count(WBC), neutrophil percentage(NE%),eosinophil percentage(E%), eosinophil absolute value(E#), platelet count(PLT), platelet specific volume(PCT%) in the MDS patients were significantly reduced; while percentage of lymphocytes(LY%), basophilic percentage(B%), and the width of platelet distribution(PDW) significantly increased. The several ROC curves with the above indicators were established, which showed that AUCLY%=0.718(P=0.040); AUCPDW=0.674(P=0.044); AUCB%=0.650(P=0.044) were>0.5. After established a binary logistic regression model, the AUCPRE-4 obtained by combining the three indicators of LY%, PDW and B% was 0.777(P=0.037), which was significantly higher than the AUC of any indicator alone. When the sensitivity was 77.91% and the specificity was 61.11%, the corresponding threshold value was 0.47, the positive likelihood ratio was 2.00, the negative likelihood ratio was 0.36, and the case ratio of correct classification was 54.40%.Conclusion: PDW, B% and LY% in peripheral blood cell parameters have certain diagnostic value for early recognition of MDS.
Keyword：myelodysplastic syndrome; non-malignant clonal anemia; peripheral blood cell parameters; diagnostic test;
骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，主要特征是病态造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（acute myeloid leukemia,AML）转化。MDS在一般人群中的年发病率为5/10万人，但在60岁以后其年发病率增至（20-50）/10万人[1]。因此，60岁以上MDS患者的准确诊断非常重要。目前，临床上常采用的MDS诊断方法主要包括外周血及骨髓形态学检查、骨髓活检、细胞遗传学分析、FISH、流式细胞免疫表型分析、基因突变分析等[1]。但当缺乏诸如原始细胞增多和细胞遗传学异常等客观数据时，MDS的诊断并不简单。而外周血细胞参数检查是血液内科就诊患者首选且必查的项目，MDS的疑诊也始于外周血细胞参数的异常，相比于昂贵且复杂的骨髓相关检查，该检查方便、经济，客观性、实施性强。由于外周血细胞参数检测的诸多优点，其对MDS的诊断价值逐渐被重视起来。本研究旨在通过经济、方便可行的外周血细胞参数检查寻找能提示MDS这一诊断的有价值信息，以提高MDS诊断的敏感性，进而早期识别并诊断MDS。
材料和方法
入组病例
选取2015年1月1日至2017年12月31日首诊于河北医科大学第二医院，年龄≥60岁的MDS患者86名和非恶性克隆性贫血患者72名（包括33名叶酸或维生素B12缺乏患者、1名慢性肝脏疾病患者、8名甲状腺功能障碍患者、8名肾功能不全患者、10名缺铁性贫血患者、5名自身免疫性贫血患者、2名夜间阵发性睡眠性血红蛋白尿患者、5名溶血性贫血患者），收集患者首诊时的外周血细胞参数、骨髓细胞形态学、骨髓活检、细胞遗传学检查以及相关的流式细胞术检查、免疫学检查等资料。其中，MDS的诊断参照维也纳标准，MDS的分型参照2008版WHO分型和2016版WHO分型[2-3]。两组患者的年龄、性别均无明显差异，具有可比性。
外周血细胞参数的分析
采集患者静脉血2 ml于EDTA-K2真空抗凝管中，立即混匀，于4 h内以SYSMEX XN-2000全自动血细胞分析仪与新鲜血进行比对，每天均进行质控，以保证检测数据的可靠性和可比性。
其他检查
骨髓细胞形态学、骨髓活检、细胞遗传学检查及相关流式细胞术检查均按实验室常规方法进行。
统计学分析
应用spss 22.0软件对所有数据进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov检验判断资料是否为正态分布。对于正态分布的资料，两组间均数比较采用t检验；对于非正态分布资料，两组间均数比较采用U检验。200例正常人的外周血细胞参数资料，对于正态分布的数据，应用均数±标准差表示其95%医学参考值范围，对于非正态分布的数据，应用百分位数法表示其95%医学参考值范围。结果见表1。将有统计学差异的外周血细胞参数以敏感性作为纵坐标，1-特异度作为横坐标制作出ROC曲线，并计算曲线下面积（AUC）,将AUC>0.5的外周血细胞参数指标自由组合，然后应用二元Logstic回归将多个指标联合，再次计算AUC，比较单指标和多指标AUC，以评估其诊断效能。并计算敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、诊断正确率以评估外周血细胞参数的临床诊断价值。P<0.05示差异有统计学意义。
结果
患者的基本资料
MDS组患者86例，其中男性患者47例，女性患者39例，年龄60-87岁，平均（67±10）岁，非恶性克隆性贫血组患者72例，男性患者32例，女性患者40例，年龄60-86岁，平均（68.8±6.49）岁，两组年龄比较，差异无统计学意义（P=0.842）。
外周血细胞参数结果
MDS组患者和非恶性克隆性贫血组患者相比，WBC、NE%、E%、E#、PLT、PCT明显减低，而LY%、B%、DW明显升高（表1）。
选取86例MDS组和72例非恶性克隆性贫血组患者，以两组外周血细胞参数比较中有统计学差异的单指标作为自变量，以疾病类型作为因变量（赋值MDS组=1，非恶性克隆性贫血组=0），以敏感性为纵坐标，1-特异度为横坐标，绘制ROC曲线，其中在参考线以下的参数AUC<0.5，在参考线以上的参数AUC>0.5。结果显示，AUC在0.5以上的有LY%(AUC为0.718）、B%(AUC为0.650）和PDW(AUC为0.674）（图1）。
应用上述AUC>0.5的参数（LY%、B%、PDW)建立二元Logistic模型，各参数的回归系数、标准误及P值见表2。
Figure 1.ROC curve result of parameters with statistical difference of patients in MDS and non-malignant clonal anemia group.
再次绘制ROC曲线，结果显示，联合LY%、PDW、B%3个指标所得的AUCPRE-4最大，明显高于单个指标的AUC（图2，表3）。
由3个参数的回归系数得出Logistic回归方程：
取ROC曲线上的一点，当敏感度77.91%、特异度61.11%时，对应的临界值为0.47时，阳性似然比为2.00，阴性似然比为0.36，正确分类的案例比为54.40%。
Figure 2.ROC curve result of PRE-4 and LY%.
讨论
MDS是一种异质性的骨髓肿瘤，其特征是骨髓细胞的异常分化和成熟，骨髓衰竭，以及具有转化为AML风险增强的不稳定性。MDS诊断方法主要包括外周血涂片、骨髓涂片及活检、细胞遗传学分析、FISH、流式细胞免疫表型分析、SNP阵列、基因突变分析。但目前公认的MDS维也纳诊断标准中，上述检查并非完全必不可少[4]。而且上述诊断方法即便在一定程度上提高了MDS的检出率，但由于MDS形态学的多样性，其临床表现复杂多变，容易造成漏诊和误诊，有时需要几周、几个月甚至几年的重复骨髓检查来诊断并识别疾病进展快速的患者[5]。而MDS的治疗是对患者的年龄、亚型、疾病进展的可能性、骨髓病态造血程度及预后进行综合分析，采取个体化治疗原则。所以MDS的正确诊断尤为重要。
Kim等[6]通过对自动细胞分析仪数据的多参数分析，将MDS和其他骨髓恶性肿瘤与非克隆性疾病鉴别开来。而且，外周血细胞参数检查是最普及的临床检测方法之一，由于该检查方便、经济，客观性、实施性强的诸多优点，其对MDS的诊断、鉴别诊断及预后价值逐渐受到重视[7-9]。本研究旨在通过外周血细胞参数的检测，找到能提示MDS这一诊断的信息来帮助临床医生早期识别MDS患者，并留意这一部分患者，若患者不能短时间内确诊为MDS，则需定期随诊以便早期诊疗。
MDS患者的LY%较非恶性克隆性贫血患者明显升高。外周血淋巴细胞绝对值（ALC）作为宿主免疫的替代物，曾被认为与淋巴瘤、AML以及骨髓移植后早期造血功能恢复低下有关。这方面的广泛研究在弥漫性大B细胞淋巴瘤中进行较多，有研究发现，ALC较低是首次复发时和标准化疗后生存的独立预测因子。Saeed等[10]研究发现，外周血细胞参数中淋巴细胞和单核细胞比率（LMR）与MDS患者较短的OS相关。而外周血淋巴细胞在MDS诊断中的作用尚不清楚。本研究结果显示，MDS患者的LY%较非恶性克隆性贫血患者明显升高，由于医院技术专长、患者疾病严重程度、就诊方便程度不同等所致的入院率不同，研究结果可能受到入院率偏倚的影响。其结果仍需在今后的研究中的进行进一步的验证。根据以往报道，LMR与MDS患者的较短OS相关，在未来的研究中可继续随访MDS组患者，追踪其AML转化、OS与淋巴细胞和单核细胞的关系。
本研究结果显示，与非恶性克隆性贫血患者相比，MDS患者的PDW明显升高，这可能与MDS患者的血小板常呈畸形且大小不一，而非克隆性造血患者的血小板体积小且较均一有关，与以往研究结果一致[11]。PDW单指标的AUC为0.674，对早期识别MDS有一定的临床价值，但由于血小板减低的原因，很多时候血细胞分析仪不提供PDW的测定数据，这在一定程度上降低了PDW的临床价值。
本研究结果显示，MDS组患者的嗜碱性粒细胞百分比较对照组明显升高，考虑与MDS克隆相关。关于嗜碱性粒细胞和MDS关系的报道并不多，目前已发表的多为个案病例报道，多个病例报道考虑嗜碱性粒细胞的增多可能来自于与MDS相关的克隆异常[12]。Ma等[13]通过使用染色体8探针将细胞形态与荧光原位杂交的结果相关联，证明嗜碱性粒细胞不是反应性的，而是属于肿瘤MDS克隆。有研究考虑嗜碱性粒细胞与MDS疾病的进展也有关系，Matsushima等[14]研究表明，骨髓嗜碱性粒细胞增多症是MDS进展为AML的独立危险因素，但未涉及外周血嗜碱性粒细胞增多与疾病的关系，未来可将外周血嗜碱性粒细胞增多纳入到MDS的预后研究中。Füreder等[15]研究发现，MDS患者的嗜碱性粒细胞数低于健康对照组，与本研究结果相反，考虑与样本量大小和年龄分层有关，Füreder等[15]研究的样本量较小，病例组和对照组样本量分别为23和20，且未做年龄分层，而本研究的样本量相对较大，且选择60岁以上MDS患者，因为该年龄段为MDS的高发人群。
将PDW、LY%、B%3个指标联合建立Logistic回归模型后，AUC为0.777，明显高于单个指标的AUC。取敏感度77.91%，特异度61.11%时，对应的阳性似然比为2.00，阴性似然比为0.36，正确分类的案例比为54.40%。这表明，联合外周血细胞参数中的PDW、LY%、B%对早期识别MDS患者有一定的临床价值。但本研究的样本量不够大，且为单中心回顾性研究，未来可以增加样本量进行多中心前瞻性研究进一步验证其诊断价值。
马园园等[16]曾指出，外周血中的n CD64对合并细菌感染的血液肿瘤的诊断具有较高价值。本研究的创新点在于从方便、经济、可行的外周血细胞参数着手，寻找能提示MDS诊断的指标信息，从而帮助临床医生在获得患者的外周血细胞参数资料时即能尽早提醒患者行后续的MDS骨髓相关检查以便早期诊治。
综上所述，外周血细胞参数对早期识别MDS有一定的临床诊断价值。
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