摘 要：目的：在诊断胸痛危险分层中实施超敏肌钙蛋白(cTnI)、肌红蛋白(Myo)、同工酶(CK-MB)联合植测的临床价值。方法：选择2019年6月-2020年6月当阳市人民医院收治的60例胸痛的患者作为观察组，同期选取55例健康体检者作为对照组，分析两组患者使用cTnI、Myo及CK-MB联合的检测结果。结果：观察组的cTnI、Myo及CK-MB指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。中低危患者的cTnI、Myo及CK-MB指数低于高危患者，差异有统计学意义(P<0.05)。在24 h的cTnI及CK-MB的指数呈现高峰，3 d的指数趋于降低，半衰期比较长，Myo在12 h水平显著提升，24h开始呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：将cTnI、Myo及CK-MB心肌三项检测应用到胸痛诊断中具有较高的临床价值，可以为后期的治疗预防提供有效参考数据，可帮助胸痛危险度的分层以及处理，同时和正常的受检者具有明显的区分，在临床上值得推荐。
关键词：急性胸痛;心肌肌钙蛋白;危险分层;肌酸激酶同工酶;肌红蛋白;
急性胸痛为在短时间内突然出现的一种前胸位疼痛的表现，通常和心血管疾病存在密切的关联[1]。常见的心血管疾病包括了急性肺栓塞、主动脉夹层与急性冠脉综合征等，通常病情比较紧急且凶险，发展迅速，因此需要快速筛查来诊断胸痛危险分层以确保预后[2]。急诊科室因为胸痛误诊的心肌梗死患者的病死率约在25%，其中低危的胸痛患者无须增加额外的医疗负担，所以在临床上有必要提高急诊科室对于急性胸痛患者的诊断效果[3]。基于此，本研究在急性胸痛的诊断上采用了超敏肌钙蛋白(c Tn I)、肌红蛋白(Myo)、同工酶(CK-MB)，分析临床的效果以及价值，现报告如下。
资料与方法
选择2019年6月-2020年6月当阳市人民医院收治的急性胸痛患者60例作为观察组，将健康受检者55例作为对照组。对照组男33例，女22例；年龄51～72岁，平均(58.31±5.37)岁；体重58～73 kg，平均(68.31±8.21)kg。观察组男35例，女25例；年龄52～74岁，平均(58.35±5.34)岁；体重56～74 kg，平均(68.35±8.18)kg；病程0.5～5年，平均(2.17±0.16)年。根据心电图动态结果，临床表现以及风险评估和缺血危险程度等评定出高危21例，中危28例，低危11例。分层标准依照《2005国际复苏指南》标准。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)患者具有研究知情权且自愿签订知情协议书。(2)临床资料完整。(3)研究已经过我院伦理委员会审批通过。(4)危险分层依照《2005国际复苏指南》中对胸痛患者风险度分层相关标准进行评估。
排除标准：(1)依从性低和中途退出者。(2)明确外伤史。(3)肺部疾病患者。(4)认知障碍者。
方法：所有受检者均使用c Tn I、Myo及CK-MB检测。步骤过程：急性胸痛患者进行12 h的床边实时动态检测，内容包括0 h、4 h、8 h及12 h实时连续性心率检测和心电图(ECG)检查，同时使用triage Meter荧光免疫干式快速定量诊断仪和试剂来检测c Tn I、Myo及CK-MB。研究对象均需要抽取2 m L的静脉血液装置真空管中，并向标本血液加入肝素锂抗凝剂，将其进行混匀并且使用全血检测。检测步骤严格依照说明书的操作流程和相关检测进行，检测需要在15～30 min完成。对于胸痛患者的血中含量变化适时动态地分析。
判断标准：c Tn I<0.4 ng/m L为阴性；0.4～0.99ng/m L为可疑；>1.0 ng/m L为阳性。Myo判定0～107 ng/m L为阴性，>107 ng/m L为阳性。CK-MB判定0～4.3 ng/m L为阴性，>4.3 ng/m L为阳性。
观察指标：记录受检者的c Tn I、Myo及CK-MB的检测指数和中、高、低危的胸痛患者c Tn I、Myo与K-MB指数。观察组患者在不同时间段的c Tn I、Myo与CK-MB检测结果比较。(1)高危胸痛标准：临床症状不稳定、心肌影像学阳性、一种或者多种胸痛、缺血造成的进行性胸痛。(2)中危胸痛标准：ECG缺血表现但和疼痛无关、静息性疼痛，目前有所恢复、渐进性疼痛。(3)低危胸痛标准：心肌标志物阴性、心电图正常、稳定性疼痛>2周或者经过劳力性疼痛阈值轻微改变。
统计学方法：采用spss 23.0统计学分析系统，展开数据处理；计量资料用(±s)表示，采用t检验；计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组受检者的c Tn I、Myo及CK-MB诊断结果比较：观察组的c Tn I、Myo及CK-MB指数高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组受检者的c Tn I、Myo及CK-MB诊断结果比较(±s,ng/m L)
中低危患者和高危患者的c Tn I、Myo及CK-MB的检测情况比较：中低危患者的c Tn I、Myo及CK-MB指数低于高危患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 中低危患者与高危患者c Tn I、Myo及CK-MB检测情况比较(±s,ng/m L)
观察组中急性胸痛患者不同时间段的c Tn I、Myo及CK-MB检测结果比较：在24 h的c Tn I及CK-MB的指数呈现高峰，3 d的指数趋于降低，半衰期比较长，Myo在12 h水平显著提升，24 h开始呈下降趋势，c Tn I、Myo、CK-MB三项指标在不同时间段的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 观察组不同时间段的c Tn I、Myo及CK-MB检测结果比较(±s)
讨论
所谓急性胸痛，即一种突发性胸痛，严重突发性胸痛可能有致命的危险。引起胸痛的因素比较多，临床上常见的诱因有带状疱疹、心肌炎、气胸、肺部肿瘤、心绞痛、肋骨骨折、主动脉夹层及肺炎等，同时少数的腹部疾病如肝脓肿和肝癌也可以引发胸痛的现象[4]。近年来，随着人们生活压力的增大，饮食习惯的变化，急性胸痛发病率呈现上升的趋势，也成了临床常见疾病之一[5]。由于该病的临床症状缺乏典型特异性，因此在临床上极容易被误诊成急性心肌梗死，同时增加了不必要的经济负担，延误了正确救治时间[6]。为了改善急性胸痛患者的预后，避免延误治疗时间，对于该病采取有效快速的诊断十分重要[7]。通常对于胸痛患者需要提高警惕，注意是否存在冠心病心绞痛，对于典型的ECG和急性冠状动脉综合征(ACS)患者在临床上比较好区分，其危险分层也容易察觉，但是对于不典型的胸痛患者或具有相似病理的非ACS患者，如何提升诊断率，是一种值得探索的热点性问题。
c Tn I为人体心肌损伤的血清标志物，但通常在心肌损伤后的4～6 h才有诊断决价值，通常情况下应用单独的c Tn I检测诊断效果不佳。而Myo主要存在于人体的骨骼肌、心肌细胞质中，且该项指标相对比CK-MB的指数升高相对较早，可以用于急性胸痛的早期诊断[8]。但通常人在剧烈的运动后，骨骼肌肉出现损伤等异常情况的情况下，可以引起Myo的升高，所以不能当作单一的诊断项目，为胸痛患者的性质进行定义[9]。CK-MB为诊断心肌损伤早期的有效标志，一旦出现大面积骨骼损伤，CK-MB便会出现升高的趋势，升高迅速，清除也较快，可以在患者血清浓度发病后的2 h内迅速升高，且在48 h降低恢复到正常的水平，在胸痛诊断中单一使用存在局限性。
CK-MB在机体的分布范围比较广，如肝脏、小肠、心肌及骨骼肌等，缺乏一定的特异性，并且窗口期比较短，因此对于诊断效果不敏感，存在不足之处[10]。Myo为氧结合的蛋白，分子结构是一种血红素辅基和一条朱丹多肽链，主要存在于心肌以及骨骼肌中，当前临床上Myo可以作为急性AMI最早的可测性标志物，虽然具有较高的敏感性，但有特异性偏差。一般在心肌损伤后的12 h内可以达到高峰，在24～48 h可以恢复到正常水平。分子量在17 800，相对于CK-MB和c Tn I来说，分子量比较小，因为该指标在机体出现肌肉损伤、皮肌炎等疾病时血中的Myo含量均可以升高，因此对于胸痛发生后的4 h之内升高Myo的患者不能够做单一的检测结果来判定。c Tn I作为一种新型心肌标志物，具有高特异性、持续时间长以及高灵敏度的特点，它具有高度组织特异性。分子量比较小，为横纹肌收缩的调节蛋白复合物，分子结构属于钙结合亚单位，抑制性亚单位和原肌球蛋白亚蛋白，一旦患者出现严重性缺血或者胸痛的时候，蛋白出现释放入血。它可以检测到Myo和CK-MB无法检测到的心肌损伤，能在不受肌肉损伤干扰的前提下反应心肌损伤血清标志物，对于心血管疾病的正确诊断具有较高的指导价值。将心肌三项应用到急性胸痛中，c Tn I、Myo及CK-MB的指标水平均高于正常的受检者，c Tn I具有较为广泛诊断时间窗，将三者联合让不同时间段的数据变化实施展现，弥补单一使用的不足之处，可以在早期诊断出阳性患者，帮助胸痛患者的危险度分层，不同病理机制的标志物联合检测，提高诊断的效果。
综上所述，将c Tn I、Myo及CK-MB诊断技术应用到急性胸痛中，具有较高的诊断价值。同时有助于急性胸痛的早期危险分层处理，联合诊断对于急性胸痛具有十分重要的作用，为一种实用性高的诊断方式，在临床中值得推广和应用。
[1]张颖肌钙蛋白I ,肌红蛋白和肌酸激酶同工酶检测在急性心肌梗死诊断中的价值[J]中国实用医刊,2019,46(11):43-45.
[2]胡晓兰,蒋廷旺殷年心肌损伤标志物阳性患者中心肌标志物,白细胞计数与血小板分布宽度联台检测的诊断价值研究[J]海南医学院学报2019,25(1):16-19.
[3]胡义忠.CK-MB.cTnl,Myo和NT-proBNP联合检测在诊断急性心肌梗死中的应用[J]基因组学与应用生物学,2019,38(9):323-327.
[4]曾金石. POCT与电化学发光法检测急性胸痛患者心肌损伤标志物的对比分析[J]中国医疗器械信息, 2019,25(23):138-139.
[5]周红梅脑钠肽、肌钙蛋白、肌红蛋白联合检测对急性心肌梗死的诊断价值评价[J]中国保健营养,2019,29(3):91.
[6]侯昭如.防栓胶囊对于预防冠状动脉介入术中对患者的心肌和血管内皮损害的研究[J]中国疗养医学,2020 29(3):328-330.
[7]梁涛,杨春媚,许明艺IMA、Mb和cTn I联合检测用于急性心肌梗死早期诊断的评价研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2019,17(3):471-473.
[8]张从艳,郑志远,周凌峰等HEART评分联合心肌梗死三项指标对急性胸痛患者心血管不良事件的预测价值[J].心血管康复医学杂志2020,29(5):32-35.
[9]曾光豪,卢攀金杰入院3 h内超敏肌钙蛋白1绝对变化值及其变化斜率对急性心肌梗死的预测价值[J.临床急诊杂志,2020.173(11):62-65.
[10]丁凤华急性心肌梗死诊断中血清NT-proBNP、肌红蛋白联合检测的应用价值[J]|临床检验杂志(电子版),2019.8(2):103-104.