曲志钊 王宏勤
山西医科大学第一临床医学院，山西太原 030001
[摘要] 目的 使用Meta分析的方法评价颈动脉内膜切除术（CEA）与脑保护装置（EPD）下颈动脉血管成形术（CAS）治疗颈动脉狭窄的近期疗效和安全性。方法 计算机检索2000年1月—2013年12月PubMed、MEDLINE、embase、cochrane图书馆、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方医学数据库以及中文科技期刊数据库（VIP），收集CEA和CAS+EPD治疗颈动脉狭窄的随机对照试验，采用RevMan 5.0软件进行Meta分析。结果 共纳入6个符合要求的研究，3 771例患者，其中CEA组1 874例，CAS组1 897例。CAS+EPD组术后30 d脑卒中风险（RR=1.78， 95%CI： 1.25~2.52，P=0.001）以及脑卒中或死亡联合发生风险（RR=1.62， 95%CI： 1.19~2.21，P=0.002）均高于CEA组。结论 颈动脉血管成形术组治疗颈动脉狭窄的近期疗效与安全性方面未显示优于内膜切除术组。
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关键词 颈动脉狭窄；支架；脑保护装置；颈动脉内膜切除术；Meta分析
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）05（c）－０022-03
[作者简介] 曲志钊（1988. 7-），男，内蒙古赤峰人，硕士，主要从事脑血管病的诊治，1778313590@qq.com。
[通讯作者] 王宏勤（1968-），男，山西太原人，博士，副教授，主要从事脑血管病的诊治，whq1968hq@163.com。
缺血性脑卒中是当今成年人致残的首要病因，是仅次于心血管疾病和肿瘤的第三大致死病因，其中常见的原因是颈动脉粥样硬化狭窄[1]，多年来，颈动脉狭窄治疗方法的选择是临床上关注的重点。欧美的一系列大规模多中心随机对照试验证明了颈动脉内膜剥脱术（carotid endartenrectomy， CEA）治疗颈动脉狭窄是有效、安全的，确定了CEA的“金标准”地位[2]。但是，随着介入技术的快速发展，颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stenting， CAS）的应用越来越广泛，特别是脑保护装置（embolic protection device， EPD） 的出现，以及在CAS中的常规应用，降低了CAS术中斑块脱落造成脑卒中的风险，CAS安全性得到大幅度提高，使CEA的地位受到了挑战[3]，然而，CAS+EPD是否可以取代CEA治疗颈动脉狭窄的“金标准”地位，尚缺乏有效依据。近年来，随着新的临床随机对照试验中EPD的常规应用及相关结果的公布，需要对这两种治疗方法的临床研究进行meta分析，以获得较为客观的评价。
1 资料与方法
1.1 检索策略
电子检索2000年1月—2013年12月份关于CEA和CAS+EPD治疗颈动脉狭窄的相关文献，包括PubMed、MEDLINE、Embase、中国期刊全文数据库（CNKI）、万方医学数据库和中文科技期刊数据库（VIP）等。检索词为：caotid stenosis、stenting、angioplasty、protection、endarterectomy；颈动脉狭窄、支架、血管成形术、脑保护装置、内膜切除术及内膜剥脱术。
1.2 文献纳入与排除标准
纳入标准：研究对象为确诊的颈动脉狭窄患者；研究类型为CEA和CAS治疗颈动脉狭窄的随机对照临床试验，CAS中EPD的应用比例≥90%，两组间基线情况均衡。排除标准：非随机对照临床试验、CAS中EPD的应用比例＜90%，重复报告、质量较差等无法利用的文献。
1.3 资料提取与质量评价
由2名独立的评价员选择试验，独立录入试验相关数据。根据Cochrane系统评价体系中关于评价文献质量的随机方法、盲法、分配隐藏和失访及其处理的四项标准对纳入的文献进行质量评价。
1.4 统计方法
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析，研究间的异质性采用χ2检验分析，P<0.1和I2>50％时，认为存在异质性，应用随机效应模型进行分析，无异质性应用固定效应模型分析。计数资料以相对危险度（RR）表示相关分析的统计量，区间估计采用95％CI，效应量检验水平为P=0.05。采用“倒漏斗图”法进行发表偏倚评估。
2 结果
2.1 检索结果
有6篇文献共3 771例患者符合纳入标准，CEA组1 874例，CAS+EPD组1 897例。各纳入试验的主要特征，见表1。
2.2 有效性分析
共有6项临床试验报告CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中发生率。异质性分析显示P=0.41，认为各研究间同质性较好，采用固定效应模式分析。结果显示，CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中发生率间差异有统计学差异（RR=1.78， 95%CI： 1.25~2.52，P=0.001）。见图1。
2.3 安全性分析
共有6项临床试验报告CEA和CAS+EPD术后30天内的脑卒中或死亡联合发生率。异质性分析显示P=0.28，各研究间同质性较好，采用固定效应模式分析。结果显示，CEA和CAS+EPD术后30 d内的脑卒中和死亡联合发生率间差异有统计学差异（RR=1.62， 95%CI： 1.19~2.21，P=0.002）。见图2。
2.4 发表偏倚的评价
术后30 d脑卒中发生率（图3）、脑卒中和死亡联合发生率（图4）的倒漏斗图各点基本上呈对称性分布，表明发表偏倚不大。
3 讨论
最终研究结果显示，CAS+EPD组术后30 d脑卒中发生率以及脑卒中与死亡联合发生率方面均高于CEA组，说明在目前的技术条件下，CAS+EPD的安全性及有效性不如CEA，CEA仍然是颈动脉狭窄的首选治疗方式。
新技术（EPD）在CAS中常规应用后，CAS的安全性得到提高，其治疗颈动脉狭窄的疗效有可能会超过CEA，笔者以此为出发点，对两种治疗方法进行meta分析。最终得出的结论与凌锋教授等的研究结果相似，没有达到质的改变，主要原因可能有以下两个方面：①EPD的研发处于初期阶段，本身存在缺陷；②EPD的应 用比较复杂，对操作 医生 的技术 要求更高。随着EPD的改进及术者操作水平的进一步提高，相信CAS的安全性及有效性会有所突破[4]。
该研究所纳入的文献质量较高，其中4篇质量等级为A级、2篇质量等级为B级，除了治疗方式不同外基线情况均衡，纳入的试验CAS中EPD的应用比例均≥90%，用漏斗图（图3~4）评价发表偏倚，各点分布为倒漏斗型，大都位于可信区间内，说明基本无发表偏倚，分析结果可信。
该研究尚有一定的不足之处，可能存在选择偏移，有待于进一步完善。期待更高质量的相关临床试验及结果的公布，为颈动脉狭窄患者的最佳治疗方案的选择提供客观依据。
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参考文献
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（收稿日期：2014-02-15）