于 涛1于若曦2
1.辽宁省丹东市中医院，辽宁丹东 118000；2.中国医科大学，辽宁沈阳 110000
[摘要] 目的 采用MRI对亚急性骨梗死进行检查，提高对亚急性骨梗死的认识。方法 分析10例亚急性骨梗死的MRI表现，观察病灶中心及边缘的信号改变，对亚急性骨梗死存在中心区液化改变的MRI征象进行分析。结果 骨梗死花边样边缘及双边征具有特征性，但是对于中心存在液化、边缘不典型的骨梗死病灶需要结合临床及其他检查进行鉴别。结论 胫骨上端、股骨下端和肱骨上端多发生骨梗死，有时呈对称性和多发性改变。亚急性骨梗死的MRI表现与病理变化一致，往往出现中心液化坏死等特殊改变，需要同其他病变鉴别。
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关键词 MRI扫描；亚急性骨梗死
[中图分类号] R657.5[文献标识码] A[文章编号] 1674-074２（２０１4）04（b）－０179-02
血供不足导致的的局灶性、弥散性骨质坏死即为骨梗死。成熟期骨梗死在普通X线下可见典型的“爆米花”样钙化，诊断不难，骨梗死早期，普通放射线、CT没有阳性征象， MRI可以表现明显的异常信号，由于梗死的时间不同，表现也是多样，容易同其他病变混淆造成误诊。
选取总结该院5例经穿刺病理证实的亚急性局灶性骨梗死MRI表现，结合相关资料，旨在提高对该病的早期MRI表现的认识，现报道如下。
1材料及方法
对所有已证实为骨梗死的病例的早期进行的MRI检查进行回顾性分析。全部5例患者，年龄37~56岁，男性4例，女性1例，其中4例有明确大量类固醇激素应用史，1例不确定。临床以局部疼痛就诊。5例中发生在一侧的胫骨上段3例，股骨下段2例。所有病例采用0.25TMRI扫描，采用膝关节正交线圈，FSE T2WI SE T1WI STIR FLAIR GRE行矢状位、冠状位及轴位扫描。
2结果
患者DR均未见异常，MRI扫描图像如下：
病灶信号特点：显示为边缘清晰的大片状稍长T1稍长T2信号（图1），呈周缘不典型“花边”样表现，抑脂序列边缘见高信号，呈双边征。其中2例（图2、3）见大片状的长T1长T2信号，中央可见等T1短T2信号，抑脂序列呈低信号的环形信号包绕的长T1长T2信号，境界较清楚。提示中央区骨质坏死液化。
3分析
骨梗死实际上就是骨髓或骨髓内的脂肪组织由于缺血而发生的无菌性坏死，多发生在长骨的干骺端，可能与这些部位的骨髓活跃程度和骨髓含量有关，临床上多见于股骨下端和胫骨上端，部分病例对称性发病，尤其是使用大量激素治疗后的患者常见。细胞性坏死阶段和骨修复阶段是骨梗死发病的基本病理。骨髓组织在早期出现血供障碍，发生细胞性坏死，由于骨髓造血组织对缺氧非常敏感，在出现血供障碍后6～12 h就可以出现骨髓细胞死亡，破骨细胞、骨细胞及骨母细胞在12~24 h坏死，导致最后骨髓脂肪细胞坏死，其为骨梗死末期的改变。随后坏死部位开始进行修复，修复早期主要是周围毛细血管的再生和侧枝循环的建立，大量生成肉芽组织，吸收坏死组织，形成新生骨，局部新生组织纤维化并最终钙化。骨修复的开始是血管再生，死骨吸收、致密新生骨和纤维结缔组织的形成则是骨梗死的晚期阶段。
该组病３例在MRI表现为“地图板块”样病变，外形不规则，但边缘清楚，可见“双边征”，而骨梗死较特异性的MRI表现即在T2WI或脂肪抑脂序列上表现为内高外低两条并行迂曲的信号带，对应于T1WI为一条低信号带的所谓 “双边征”。其病理基础为外侧低信号带为增生硬化骨质所致，内侧高信号带为纤维肉芽组织修复的结果。另外2例表现比较特殊（图 2、3）可见大片状的长T1长T2信号，边缘尚清晰，但未见明显双边征，信号中央区可见环形信号包绕的长T1长T2信号，水抑制为低信号，说明骨局限性水肿伴有中心区液化坏死。病理上病变还处于细胞坏死阶段。坏死周围的环状等T1短T2信号，抑脂序列呈低信号区，与组织增生或脂肪变性所致改变相一致。液化区外周的信号符合早起骨梗死周围的骨髓水肿改变。
在亚急性骨梗死诊断方面，该组5例患者，X线检查均为阴性。说明MRI在骨梗死早期诊断方面具有很高的敏感性，同时对骨梗死的演变过程可以比较准确的观察到，反映不同时期的病理，不同阶段的病变。发现病变不但可以早于X线平片数月，而且发现的病变广，是早期发现、诊断骨梗死较准确有效的方法。
亚急性骨梗死应与以下疾病相鉴别：①单纯性骨髓水肿。单纯性骨髓水肿与早期骨梗死MRI均表现长T1长T2，往往较难鉴别，但随访可以明确诊断骨水肿。 ②恶性骨肿瘤。如干骺端或骨端也好发骨肉瘤等，早期骨质破坏不明显或骨膜反应较轻时与在早期与骨梗死鉴别相对困难，后期出现典型的骨膜反应，瘤骨出现时，可以明确鉴别。③骨髓炎。该组病例由于中心出现液化坏死，同急慢性骨髓炎在MRI鉴别有一定困难，根据病史及临床体征，同时结合DR及CT征象、骨膜反应情况等可以鉴别。
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（收稿日期：2014-01-10）