刘天昭
贵州省人民医院感染科,贵州贵阳 550002
[摘要] 目的 研究腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝肾综合征的临床疗效。方法 随机选取40例经常规治疗无效的肝硬化顽固性腹水患者，进行腹水超滤浓缩腹腔回输治疗，观察治疗后24h腹围、体重、尿量、食欲及精神状态的变化，测定血钠、血浆白蛋白、血肌酐及肌酐清除率。结果 采取腹水超滤浓缩腹腔回输治疗后，患者腹围缩小，体重下降，24h尿量增多，食欲及精神状态改善，血钠、血浆白蛋白、肌酐清除率上升，血肌酐下降（P<0.05）。结论 采用腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝肾综合征较为理想。
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关键词 腹水超滤浓缩腹腔回输;肝肾综合征;顽固性腹水;肝硬化
[中图分类号] R575.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0081-02
为研究腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝肾综合征的临床疗效。当肝硬化进入失代偿期后，超过70%的患者出现腹水，部分患者出现肝肾综合征，传统治疗方法多以限水、限钠、利尿，采用单纯放腹水、输白蛋白和血浆，使用肾脏血管扩张剂等内科方式进行治疗，效果不够理想[1]。随着技术的不断进步，使用腹水超滤浓缩腹腔回输技术进行治疗，对各类肝硬化顽固性腹水患者的肝肾综合征有较为理想的疗效，且操作简单，不良反应少，安全可靠。为研究腹水超滤浓缩腹腔回输治疗肝肾综合征的临床疗效，该院自2011年7月—2012年8月采用北京伟力WLFHY-500型腹水超滤浓缩回输系统对各类肝硬化顽固性腹水患者进行治疗，疗效较为显著，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院2011年7月—2012年7月收治的肝硬化顽固性腹水患者40例为研究对象，肝硬化诊断符合2000年9月西安会议病毒性肝炎诊断标准，全部患者均有大量腹水及低钠血症，尿量在治疗前3 d每天平均少于500mL，未发现其它少尿或无尿原因。其中男性23例，女性17例，中位年龄45.7岁，肝炎后肝硬化31例，酒精性肝硬化9例，腹水持续2.5～9个月，平均4.7个月。
1.2 方法
1.2.1治疗设备 使用WLFHY-500型腹水超滤浓缩回输系统，正压泵的流速设置为150～250 mL/min; YT-100型聚丙烯腈中空纤维过滤器，纤维孔直径为200μm，膜孔直径为5万Da;聚乙烯材质静脉导管，GM-1型菌滤器，滤孔直径为0.3μm；生化检测设备采用全自动生化分析仪，型号为日本奥林巴斯AU5400，比色法恒速3 200～4 800测试/h，ISE900-1800测试/h。
1.2.2 治疗方法 患者采取平卧位，常规消毒后分别取右下腹和左下腹作为穿刺点进行腹腔穿刺，连接固定穿刺针及导管，将腹水从右下腹导入导管中，经由泵I抽取腹水并通过空心纤维血液透析器，通过泵Ⅱ的作用形成超滤，滤出水和中小分子物质后再将浓缩腹水由左下腹穿刺点输回腹腔，全程严格遵循封闭式的无菌操作，泵I速度：150mL/min，泵II速度：100mL/min。患者体位随着治疗需要随时进行调整，最大限度地将腹水浓缩回输，并进行总量计算。完成超滤后，严格对腹壁穿刺位置进行消毒，覆盖无菌纱布，绑好多头腹带，避免出现局部渗血或渗液，治疗次日视患者情况去除腹带。
进行腹水超滤浓缩腹腔回输治疗前，均采用限水、限钠、保肝、利尿等进行常规治疗，治疗当天禁用利尿剂。
计算肌酐清除率(Ccr), Ccr(mL/min) = 尿肌酐(umol/L)×每分钟尿量(mL) /血肌酐(umol/L)。
1.3 观察指标
治疗前后24h分别对患者的腹围、体重、24h尿量、血钠、血浆白蛋白、血肌酐、肌酐清除率进行测量，治疗过程中严密监测患者生命征，观察是否出现不适，完成治疗后观察记录患者食欲及精神状态变化。
1.4 统计方法
采用spss 13.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，进行t检验。
2 结果
2.1症状缓解
治疗后患者食欲及精神状态改善，体重下降，腹围缩小，24h尿量有所增加,差异有统计学意义（P<0.05），见表1。患者治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 肾功能变化
治疗后患者血钠、血浆白蛋白、肌酐清除率上升，血肌酐下降(P<0.05)，见表2。患者治疗前后比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 不良反应
患者经治疗后未见血压下降等不良反应，2例患者完成腹水浓缩回输后当晚出现低热，次日体温恢复正常。
3 讨论
该次研究利用WLFHY-500型腹水超滤浓缩回输系统证实，经过分子筛的超滤膜作用，滤除了腹腔中的多余水份以及分子量小于45 000 D的各类小分子物质，分子量较大的蛋白质、补体C3、细胞等物质则得以保留，因此能够在回输腹腔时避免丢失过多的蛋白质，且能够增加巨噬细胞及补体C3的含量，防止出现腹腔感染。
临床疗效证明，腹水超滤浓缩腹腔回输技术的应用，能够实现短期内大量超滤腹水的目标，同时能够缓解因腹水压迫而导致的呼吸困难，改善肝肾综合征。此外，腹压降低减轻了对肾脏及肾动脉的压迫，腹水超滤能部分滤出醛固酮, 减少水、钠潴留, 增加肾动脉血流,提高肌酐清除率，肾小管恢复对利尿剂的敏感性，亦可使尿量增加，打破了顽固性腹水形成的恶性循环。同时腹水中巨噬细胞及补体C3的含量也有显著提高，能够有效预防腹腔感染，降低炎症因子对于肾血管的收缩作用，使肾小球滤过率有所提高，增加尿量。
腹水形成的原理，多在于门静脉的压力上升，血浆胶体的渗透压有所下降，而有效血容量及心房钠尿肽出现了相对的不足，机体对其敏感性降低，抗利尿素的分泌量上升等多种原因。石碧坚等[2]报道，采用连续大量的腹水排放具有较为安全有效的治疗效果，且操作简单，能够对症状起到及时缓解的作用，然而缓解持续时间较短，容易使大量蛋白质丢失，患者需要大量补充白蛋白，甚至引发电解质紊乱、肝性脑病、败血症、急性肺水肿等严重并发症，严重者甚至引起患者死亡[3]。
胡振斌等[4]的报道表明，自体腹水超滤浓缩腹腔内回输能够有效治疗难治性腹水。然而静脉回输技术对于设备的要求较高，对于体循环有着较大的干扰作用，患者在接受治疗后容易出现感染、发热或心悸等不良反应，此外感染性腹水或癌性腹水是静脉回输技术的绝对禁忌症，因而适应症较为狭窄，同时，治疗时间相对较长，每次治疗历时3～4个h，且超滤腹水的量较小，每次超滤量仅为4 000～5 000mL，在临床治疗上具有一定的局限性[5]。
与上述治疗方法相比，该次研究结果显示：患者在接受腹水超滤浓缩腹腔回输治疗后体重及腹围均有所下降，食欲及精神状态改善，治疗后患者内生肌酐清除率提升, 肾小球滤过功能改善, 24h尿量增加，血钠、血浆白蛋白上升，而血肌酐水平则显著下降，且未见严重不良反应，临床效果较为满意。
综上所述，采用腹水超滤浓缩腹腔回输技术，能够迅速缓解患者临床症状及体征，改善肝肾综合征，在短时间内大量超滤浓缩腹水，且不良反应较少，安全可靠，操作简单，临床效果较为理想，同时还能够节省白蛋白的使用量，缓解患者医疗开支压力，是治疗顽固性腹水较为安全有效、经济实用的治疗方法，值得临床大力推广使用。
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参考文献
[1]黄容旺,李国斌,范文伟.腹水浓缩回输治疗肝硬化难治性腹水的临床疗效[J].中国社区医师:医学专业,2010,12(23):31-32.
[2]陈惠昌,孙印华,张淑凤,等.腹水回输同时血液透析治疗晚期肾病大量腹水患者的临床应用[J].黑龙江医学,2012,36(3):200-201.
[3]聂歆赢，褚志华，田世坤,等.肝硬化顽固性腹水净化回输的临床研究[J]. 医学信息,2010,23(1):123.
[4]安晓霞,刘宝琴,柳春艳.血液透析同时行自体腹水回输护理体会[J]. 临床合理用药杂志,2011,4(12):126.
[5]王庆增.腹腔穿刺抽腹水和腹水回输治疗肝硬化腹水48例临床治疗观察[J]. 中国实用医药,2010,5(28): 67-68.
(收稿日期:2013-11-11)