汪沛澍1 孙定军2
湖南省桃江县人民医院心内科，湖南益阳 413400； 2海口市人民医院心内科，海南海口 570208
[摘要] 目的 探讨胺碘酮联合美托洛尔治疗慢性心功能不全伴室性心律失常的临床疗效。方法 收集该院收治的慢性心功能不全伴室性心律失常患者114例，以数字随机法分为A、B、C3组，各组38例，A组单独应用胺碘酮，B组单独应用美托洛尔，C组联合应用胺碘酮与美托洛尔，对比分析3组的临床疗效。结果 C组的室性心律失常、心功能疗效显著高于A、B组，射血分数、心率以及QTc改善情况均显著优于A、B组，再住院率以及心脏事件发生率均显著低于A、B组(P<0.05)。结论 胺碘酮联合美托洛尔治疗慢性心功能不全合并室性心律失常疗效显著，副作用少，安全可靠，值得推广应用。
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关键词 室性心律失常；慢性心功能不全；美托洛尔；胺碘酮
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742(2014)03(a)-0112-02
[作者简介] 汪沛澍(1977.9-),男,湖南桃江人,大学本科,主治医师,研究方向:心内科。
慢性心功能不全又被称为充血性心力衰竭(CHF)，是临床常见的一种急危重症，属于多种心脏病发展的终末阶段。CHF一旦合并室性心律失常，特别是合并室性心动过速时，极易导致病情恶化，影响临床预后，且可导致病死率显著升高[1]。胺碘酮是目前临床公认的最安全、有效的抗心律失常药物，用于治疗心衰及心肌梗死安全可靠，并可防止发生室性心律失常。而β受体阻滞剂类药物，如美托洛尔是目前唯一能够有效降低心肌梗死以及心衰患者的猝死率以及总病死率的药物，并可延缓心衰的进程[2]。为了探讨胺碘酮联合美托洛尔治疗慢性心功能不全伴室性心律失常的临床疗效以及安全性，现分析2011年1月—2013年8月前该院收治的慢性心功能不全伴室性心律失常患者114例的临床资料，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取该院收治的慢性心功能不全伴室性心律失常患者114例，均符合临床诊断标准，NYHA心功能分级均为Ⅱ~Ⅲ级，除外严重水电解质紊乱、严重室性心律失常或者因药物引起的室性心律失常、慢性肝病、肥厚型心肌病、慢性阻塞性肺病、长QT综合征以及相关药物禁忌症。33例心脏瓣膜病，38例冠心病以及陈旧性心肌梗死，26例高血压性心脏病，17例扩张型心肌病。男性62例，女性52例，年龄在45~74岁之间，平均为(56.7±8.2)岁；病程在2~18年之间，平均为(5.6±2.3)年。患者按照数字随机法分为A、B、C3组，各组38例。
1.2 方法
3组患者入组后均予以卧床休息、限盐、吸氧，并视病情予以利尿剂、洋地黄以及血管紧张素转化酶抑制剂进行常规治疗。A组患者单纯应用胺碘酮，第1周剂量为200mg/次，3次/d,第2周改为2次/d口服，第3周改为1次/d，剂量不变；此后改为100~200mg/d维持治疗。B组患者单纯应用美托洛尔进行治疗，第1周剂量为6.25mg/次，2次/d，2~4周剂量加倍，2次/d；此后逐渐增加至最大耐受剂量25mg。C组患者联合应用胺碘酮和美托洛尔进行治疗，用法与A、B组一致。3组均观察6个月，患者出院后每2周进行1次随访。
1.3 观察指标
观察3组患者在治疗前后的超声心动图、心电图、24h动态心电图、水电解质、胸部正侧位片以及甲状腺功能，并密切观察患者的心律失常以及心功能变化，详细记录心力衰竭复发在住院次数、心脏猝死发生率、药物所致心律失常以及药物不良反应发生率。
1.4 疗效评价
室性心律失常疗效：显效：患者的心动过速以及室性早搏消失或者减少≥90%；有效：心动过速以及室性早搏减少50%~89%；无效：心动过速以及室性早搏减少<50%或者无明显改善。
心功能疗效：显效：症状和体征消失或者基本消失，心功能改善≥2级或者达到Ⅰ级；有效：症状和体征均有所改善，心功能改善1级或者尚未达到Ⅰ级；无效：症状及心功能均无明显改善。
1.5 统计方法
采用spss18.0统计软件对数据进行分析，以均数±标准差（x-±s）表示计量资料，并经t检验；以百分率表示计数资料，并进行χ2检验。
2 结果
2.1 3组临床疗效比较
2.1.1 室性心律失常疗效 C组的疗效显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.1.2 心功能疗效 C组的心功能疗效显著优于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A组和B组差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 3组治疗前后射血分数、心率以及QTc比较
C组治疗后射血分数、心率以及QTc均较治疗前明显改善，且与A、B组差异显著；A、B组仅射血分数、心率显著改善，两组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.3 3组心脏事件、再住院率以及不良反应比较
C组的再住院率以及心脏事件发生率均显著低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05),A组的再住院率以及心脏事件发生率均显著低于B组，差异有统计学意义(P<0.05),3组不良反应率以及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
3 讨论
临床研究发现，慢性心功能衰竭并发室性心律失常是导致患者死亡的主要原因，约有半数的慢性心功能衰竭患者死于并发心律失常。目前，许多的抗心律失常药物均具有负性肌力作用或者致心律失常等不良反应，在慢性心功能衰竭患者中的应用具有限制性[3-4]。目前，临床认为，对于有症状、动力学稳定、非持续性室性心动过速的室性心动过速患者，应使用β受体阻滞剂以及胺碘酮进行治疗，可降低患者的病死率[5]。
胺碘酮是一种Ⅲ类抗心律失常药物，能够有效阻断非活动期的钾通道、钠通道以及钙通道，从而延长动作电位的有效时间，进而延长心房、心室、房室结以及旁道不应期，并具有较强的抗肾上腺素活性，故具有Ⅰ～Ⅳ类抗心律失常药物的电生理特性[4,6]。此外，其还具有抗心肌缺血以及扩血管作用，有效改善心力衰竭发作时的神经内分泌激素所激活的作用。胺碘酮作为一种多通道阻滞剂，能够避免因反向使用而产生的依赖性，且不存在负性肌力作用，通常不会引起尖端扭转性室速，能够有效降低室性心律失常以及室颤的发生率[7]。目前，临床已将胺碘酮作为心律失常(排除高位房室传导阻滞以及缓慢性心律失常)合并心功能不全的首选治疗药物。应用胺碘酮治疗过程中，QT间期可获得不同程度的延长。目前，β受体阻滞剂已经成为心力衰竭治疗的标准药物，在无药物禁忌证的前提下，对于心功能为Ⅱ～Ⅲ级慢性心功能不全患者应常规应用β受体阻滞剂进行治疗[8]。美托洛尔是一种Ⅱ类抗心律失常药物，对β肾上腺素受体具有阻滞作用，并可限制Ca2+内流，减缓传导及心率，对于防止心室率偏高、窦性心动过速、缺血性以及肥厚型心脏病所致心律失常均具有一定效果。其在降低心衰以及心肌梗死的猝死率以及总病死率方面获得了临床公认[3.7]。胺碘酮通过胺碘酮阻滞K+通道，有效延缓复极，起到抗心律失常的作用，联合应用β受体阻滞剂美托洛尔，可阻滞β受体,增强心肌细胞膜的稳定性以及抗儿茶酚胺作用，有效提高患者的室颤阈值，从而减少或者避免发生恶性室性心律失常，具有协同抗心律失常的作用[8]。
该研究对慢性心功能不全合并室性心律失常患者应用胺碘酮和美托洛尔进行治疗，结果显示，联合用药较单纯应用胺碘酮或者美托洛尔在改善心功能、降低室性心律失常、降低心脏事件及再住院率方面具有显著优势，且不良反应并未增加。认为小剂量胺碘酮联合美托洛尔治疗慢性心功能不全合并室性心律失常疗效显著，安全可靠，值得进一步研究和应用。
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参考文献
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(收稿日期:2013-11-20)