刘 骅 刘启明
中南大学湘雅二医院心内科，湖南长沙 410011
[摘要] 对非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险有两个评分系统，即传统的CHADS2评分和2010年欧洲指南推荐的CHA2DS2-VASC评分，此两评分到底孰优孰劣一直存在争论，该文结合我国非瓣膜病房颤的抗凝现状、两评分提出的历背景、理念及我国目前的实际情况加以比较后认为CHADS2评更符合我国的国情。
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关键词 非瓣膜病房颤；CHADS2评分；CHA2DS2-VASC评分
[中图分类号] R54 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）02（c）－０196-03
[作者简介] 刘骅（1980-），男，湖南邵阳人，在读研究生，主治医师，研究方向：心律失常介入治疗。
[通讯作者] 刘启明，男，主任医师，研究方向：房颤射频消融。Email:qimingliu@126.com。
非瓣膜病心房颤动在临床中较为常见，据有关调查研究65岁以上人群发病率为 5%，80岁以上发病率为10%，其发病率与年龄呈正相关，且男性明显多于女性[1]，其中最严重的并发症为缺血性脑卒中，据有关统计将近20%缺血性脑卒中与心房颤动栓塞有关。Framingham 研究表明非瓣膜病房颤发生脑卒中是同年龄组无房颤患者的 5.6～7.1倍[2]。我国曾进行过两项大规模回顾性研究，因脑卒中住院患者中病因为房颤栓塞所致者分别为 24.8% 和 17.5%，80 岁以上人群的更是高达 32.86%[3]。曾经有国外研究认为为房颤为缺血性脑卒中的重要独立危险因素之一，年龄越大房颤的患病患病率越高，房颤可使各年龄段脑卒中的患病率增加４～５倍不等[4]。相关研究表明与使用阿司匹和林安慰剂治疗比较，抗凝治疗可使房颤患者年卒中发病率分别减少近３／５和２／３，但不足之处的抗凝治疗使患者出血的风险明显增加[5-6]。权衡抗凝的利与弊，如何才能做到即不放过每一位抗凝适应症患者而又防止过度抗凝，使患者遭受不必要的出血风险，因此预测房颤患者发生脑卒中风险就显得十分重要。 对房颤血栓栓塞的风险评估国际上以前采用CHADS2 评分方法，自2010年欧洲心脏病学学会（ESC）公布新的心房颤动指南后，对非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞危险于是有了两个评分系统，即传统的CHADS2评分和欧洲指南推荐的CHA2DS2-VASC评分[7]。此两种评分孰优孰劣，根据我国的实际情况，我们到底应该以哪一种为指导？为此下面就我国非瓣膜病房颤抗凝现状及两评分提出的历史背景及理念及其他方面加以讨论。
1 我国非瓣膜病房颤抗凝现状
我国房颤发病率很高，估计约有 800 万人。房颤较同龄无房颤患者脑卒中风险增加约 5 倍，20%以上脑卒中与房颤有关。荟萃分析现有研究显示抗凝治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低约 64%。脑卒中的重要危险因素之一是房颤， ，房颤患者患脑卒中的机率较无房颤患者要增高5倍左右[8]。房颤导致的卒中患者的死亡风险较其他诱因引起的卒中高2倍以上[9-10]。2008年我国在国际上报道了我国房颤的发病情况:我国13省，14队列，29 079个30岁以上人群抽样调查结果房颤患病率0.65%[9]。据统计我国房颤患者远多于欧美国家，因房颤住院人数约占心血管病住院患者总人数 9%，但是依据CHADS2 评分≥2 而应该接受抗凝治疗的房颤患者接受有效抗凝治疗的比例不到10%，而欧美国家可高达50%~70%。在因急性脑卒中的住院房颤患者中，只有不到5%患者接受过规范的抗凝治疗。欧洲心脏病学会（ESC）2012 年年会公布的房颤急诊全球调查（RELY-AF）显示，中国房颤患者中CHADS2 评分≥2分的高危人群仅有不到 10%患者进行抗凝治疗；而欧美国家可高达 50%~70%，可见提高我国房颤患者的抗凝治疗任重而道远。据调查导致我国的房颤抗凝水平底下的主要与我国临床医生及患者对血栓栓塞并发症危害性的认识不足，对出血风险太过担忧及对抗凝获益太过低估等。研究表明只要严格遵照相关指南，正确把握适应证及禁忌症，并按要求及时监测凝血功能，其出血风险与抗凝治疗获益相比就显得微不足道。
2 两评分产生历史背景不同
对非瓣膜病房颤血栓栓塞的风险评估国际上以前常用CHADS2评分法[11]：危险因素分别为心力衰竭、高血压、年龄大于75岁、糖尿病和既往卒中或一过性脑缺血发作(TIA)，其中前4 个危险因素各计1分，最后1个危险因素计2分。 规定评分低危组０分，中危组１分，高危组２～６分。低危患者推 荐 抗 血 小 板 治 疗，中危患者推荐抗血小板或抗凝治疗，高危患者推荐抗凝治疗。 2010 年，欧洲房颤指南认为 CHADS2 评分方法不够全面，于是推出了新的评分方法 CHA2DS2-VASc 评分法[12]：①主要危险因素：中风或短暂性脑缺血发作，年龄>75岁(每项2分)。②非主要危险因素：心力衰竭、年龄65~74 岁、高血压、糖尿病、血管疾病、女性( 每项1 分)。③无危险因素(CHA2DS2VASc 积分为0 分)者，可抗血小板治疗或不进行抗凝治疗；1个非主要危险因素(CHA2DS2VASc积分为1 分) 者，抗凝治疗或抗血小板治疗均可，但推荐抗凝治疗；1 个主要危险因素或≥2 个临床相关的非主要危险因素(CHA2DS2VASc 积分≥2分)者推荐抗凝治疗。CHADS2评分的基础是20世纪90年代几个评价华法令与阿司匹林疗效的临床试验。2001年由Gage等[13]将当时存的几个评分方法综合后提出了CHADS2评分。经过检验认为它能较好地预测房颤卒中的危险。2006年ECS/AHA/ACC指南中正式推荐CHADS2评分，并由此广泛用于临床危险分层。而CHA2DS2-VASC评分系统是基于欧洲2010年抗凝状况建立的。根据欧洲的调查，至2010年整体房颤的抗凝率已经很高，高达70%~80%，而且国际标准化比值达标率也可达70%~80%。可以看出CHADS2评分是在抗凝起始阶段产生的，而CHA2DS2-VASC评分是抗凝治疗已经达到相当水平的产物。根据我国以往和近期的几项注册和调查研究，虽然近年来抗凝状况有所改善，但总体治疗率仍十分低下，尤其在广大的基层医院，在我国接受抗凝的患者中，国际标准化比值达标率也很低。因此我国现阶段抗凝状况，大致相当于CHADS2评分产生初期的国际背景，因此CHADS2评分更符合我国的现状。
3 两评分理念不同
CHADS2 评分的一个重要特点是找出高危患者，立即给予抗凝治疗。2012年欧洲更新指南[14]明确提出CHA2DS2-VASC评分的主要目的是找出真正的低危患者，避免抗凝过度。在最近的一些调查中，欧洲非瓣膜病房颤接受抗凝治疗率很高，但也出现了另一种情况，在评分很低甚至无危险因素的患者中也有相当部分的患者接受了抗凝治疗，出现了过度治疗。这种做法的风险效益比是不对称的。CHA2DS2-VASC评分可以在原来CHADS2评分的0分方法患者中再次分层，找出一部分卒中发生率实际还很高的患者，把这部分患者区分出来后，余下的就是真正的低危患者[15]。通过比较我们发现CHA2DS2-VASc 评分系统与CHADS2 评分系统有以下优点：①抗凝适应证更加广泛，要求更加严格；②将年龄加以区别对待，使评分更加个体化；③将性别因素亦纳入了考虑范围，使评分内容更加全面。据研究发现CHA2DS2-VASC评分系统较CHADS2 评分系统增加了血管疾病、年龄 65~74 岁及女性3个危险因素，但其实际应用价值与 CHADS2评分系统比没有太大区别，统计值分别为 0.602和0.586。CHA2DS2-VASC 评分虽然更细致，但是也更繁杂，其预测准确性虽有所提高，但由于其评分项目增加，有些甚至还需要进行特殊检查，导致给临床应用带来了诸多不便。由于目前的评分研究多数为回顾性研究且例数有限，因此需要大规模的前瞻性队列研究方可对其可信性加以证实。经过数个比较研究，在高危患者中，两个评分系统各价值是类似的。经研究证实抗凝治疗可使高卒中风险的患者的卒中发生率的绝对降幅最大，从积极的抗凝治疗中获益最大，而低风险患者从抗凝治疗中获得的受益可能被出血风险抵消，所以使用 CHADS2 评分系统来谨慎评估可能获益更大。我国目前的现状是在高危患者中也只有很低比例的患者接受抗凝治疗，虽然提高整个房颤抗凝的任务十分必要，但更为紧迫的是尽快在高危患者中开展抗凝治疗。因此根据我国目前抗凝现状， CHADS2 评分较CHADS2-VASC 评分更实用，更符合我国基本国情。
另外CHADS2 评分较CHADS2-VASC 评分更简便、更易掌握，更适合在我国广大基层医院推广。据调查我国广大基层医院非瓣膜病发病率高但抗凝治疗率非常低，很多高危的房颤患者仍然还在使用阿司匹林或未服用任何抗凝药物。尽管笔者尽快需要改变临床医生和患者的抗凝观念，将阿司匹林更换成抗凝药，但是这需要一个很长的过程。CHADS2-VASC 评分认为阿司匹林抗凝治疗中基本不起作用， 但CHADS2评分认为评分为0分组的低危患者口服抗凝药预防栓塞有效，因此CHADS2评分更适合在我国广大基层医院推广。最后CHADS2-VASC评分是在新型口服抗凝药的上市后出现的。新型口服抗凝药如达比加群酯的使用简单，不需要监测凝血功能，每天口服剂量固定，在欧美国家上市之后很快进入临床，迅速替代了华法林。但是与华法林相比新型抗凝药价格昂贵，导致大多数患者难以承受，由于经济方面的原因新型抗凝药在我国临床广泛使用可能还需要比较长的时间，因此要根据我国的国情来考虑我国的房颤治疗方案。如果不从实际情况出发，对我国的医疗实践现状一无所知，尤其是对广大基层医生目前的医疗环境不了解，而照搬国外新的评分工具就会水土不服，带来负面效应。
综上所述CHADS2评分系统，对脑卒中危险因素进行了初步筛选，从而为临床医生简便地提供了抗凝治疗的依据和前提，使房颤患者脑卒中的发生率显著降低，令许多患者获益。但随后研究发现该评分项目以外的一些因素，也与缺血性脑卒中的发生息息相关，评分时将这些因素加以考虑可以更加准确地预测脑卒中分发生。为了更加全面地评估卒中危险因素，一些欧洲专家对原来的评分系统进行了修改，即CHA2DS2-VASc 评分系统，将其作为预测房颤患者脑卒中风险更为系统、全面的评估工具。据相关研究应用新的评分系统，可以对危险因素进行更加全面的评估，从而找出脑卒中的高危人群，加以抗凝治疗使患者获益，也可更准确的评估出那些不可付略其危险性的低危人群，使其不必接受不必要的抗凝治疗[16]。因此在某些方面来说，CHA2DS2-VASc评分法较CHADS2评分法能更好地预测非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的风险，从而采取预防用药，更有效的降低脑卒中的发生。尽管大部分欧洲国家指南均推荐在CHADS2评分基础上改良的 CHADS2-Vsc 评分[17 －18]， 但2012年美国胸科医师学院(ACCP)第9版《抗栓治疗和血栓预防指南》(简称第9版指南)认为 CHADS2-Vsc评分研究大多为回顾性研究且例数有限 ，尚需要更大规模的数据验证，暂时不值得推荐[19]。根据我国的国情，在我国现阶段，作为整体策略，仍应首推CHADS2评分，找出高危患者，立即抗凝治疗。在抗凝治疗已达相当水平的医院，有条件地使用CHADS2-Vsc评分，随着我国抗凝治疗率的提高，新抗凝药的进入，可以逐渐转为CHADS2-Vsc评分。我国房颤患者的抗凝治疗，仍有很长的路要走。面对房颤这一特殊群体，临床医生对其进行栓塞风险的临床评估的责任重大。急需更多关于中国房颤流行病学的调查，更大样本的中国房颤抗凝研究，更有针对性的中国房颤治疗指南，更高素质的房颤抗凝治疗门诊来推动房颤治疗的进步。期望能进行我国非瓣膜病房颤的注册研究，从中找出适合我国患者的评分系统，提高房颤患者，特别是高危患者的抗凝治疗率，这是所用心血管医师的社会职责。
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（收稿日期：2013-12-30）