丛庆华1 任宏梅2 于平川1 吕辉1
1.吉林省肿瘤医院病案科，吉林长春 130012；2.吉林省人民医院，吉林长春 130021
[摘要]医院病案管理工作是现代医院基本水平的体现，目前，我国医院病案管理仍停留在传统的纸质病案管理储存，其与飞速发展的现代社会需求矛盾日益增加，主要体现在传统纸质病案储存与有效利用之间的矛盾。在目前全球数字信息化的新形势下，落后的纸质病案管理工作已不能适应时代的发展，而建立病案电子管理系统不仅可以提高病案查阅效率，减小病案储存空间，同时还可避免纸质病案的遗失。因此建立病案电子管理系统与医院的发展息息相关，更是新时代发展的必然要求。
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关键词 ]医院；病案；电子管理；建立；应用
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1672-5654（2015）02（c）-0157-02
The Setting up and Application of Electronic Medical Record Management System in Hospital
CONG Qinghua 1 REN Hongmei 2 YU Pingchuan 1 LV Hui 1
1.Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept，Changchun，Jilin Province，130012 China；2.people’s Hospital of Province， Changchun，Jilin Province，130021 China
[Abstract]The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital ， at present， the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management， it increased the contradiction with the rapid developed social demands， and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation， the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times， while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review， reduce the medical record storage space， but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital， but also was the inevitable requirements of the new age.
[Key words]Hospital； Medical record； Electronic management； Setting up； Application
[作者简介]丛庆华（1969.10-），女，吉林长春人，本科，主管技师，研究方向：病案管理。
[通讯作者]吕辉（1975.6-），女，吉林长春人，本科，主管护师，研究方向：病案疾病分类。
病案是指患者在治疗过程中所形成的病历、住院病历、医师所记录的图表，医学影像及切片的总称，它是医疗纠纷，医疗保险支付及质量分析检查的重要依据文件[1]，目前我国大多数医院多于病案的管理仍停留在传统的纸质病案管理储存中，而不断扩大的现代医院的病案数目及各种需求也随之增加，造成了传统纸质病案储存巨大与有效利用之间矛盾益增[2]。因此在信息全球化及医疗体制的不断改革中，传统保守的医院病案管理管理工作已无法系统性的适应当前社会的发展。建立新形势下医院病案电子管理系统工作，推动医院病案管理的全面现代化发展，使其在管理上有所创新与突破从而追上社会发展的脚步已成为当务之急。
1 医院病案管理现状
目前，我国医院病案管理仍为传统的纸质病案储存管理，其与飞速发展的现代社会需求矛盾日益增加。病案管理中的问题主要有以下几个方面：首先体现在医院领导对病案管理管理的不重视，进而引起管理人员及医院各岗位病案记录人员对工作的不配合及协同合作，造成了病案管理中的混乱状态；其次，缺乏硬件设施配套缺乏。目前大多数档案室硬件设施达不到相应标准。病案管理工作任为传统手工操作，无科学化的管理设备设施，使病案材料不能及时整理归档，调用病案信息时费时费力，且易造成资料丢失；第三，数字信息化程度低。现今我国医院病案管理工作缺乏系统性及整体性的信息数字化建设，导致信息资料更新不及时，最终造成管理的紊乱；第四，缺乏科学化管理制度。由于医院病案涉及范围较广，对病案管理没有确切的管理细则，致使档案一般不能科学化系统化的归档，对于病案的保存管理造成较为恶劣的影响；第五，缺乏专业管理人员。由于对病案管理工作不重视，大多档案管理人员缺乏专业素质及相应的培训，难以适应医院病案管理工作，这严重影响了档案管理水平。
2 新形势下医院病案电子管理系统的建立
新形势医院病案电子管理系统的建立以下几个阶段：病案信息的电子制录、电子刻录、系统维护和病案检索4个部分。
2.1 病案信息的电子的制录
采用电子扫描或智能翻拍的措施，将原来纸质传统病案原件制录为电子病案，并科学规划的整理到相应的电脑设施里进行储存。由于病案首页信息将对病案信息的真实完整性有较大影响，因此制录人员在进行电脑储存时应注意详细认真的录入病案的首页资料，避免检索混乱。
2.2 电子病案信息的储存
病案管理部门应首先制定一套详细的电子病案归档管理措施，以将制作好的电子病案信息首先分类刻录至相应的储存设备中，如光盘，磁盘或移动硬盘。在进行科学合理归纳后在相应的电脑上建立相应的文件夹，随后将储存设备中信息复制至电脑中。储存后管理人员应病案信息进行核查，在确认没有差错的时在储存电脑中加入启动保护程序，以供查阅。需要注意的是管理人员应将原始扫描储存文件进行归档管理，以便电脑出现误差时及时进行修正补进[3]。
2.3 病案电子系统检索
电子病案管理系统建立以后，其检索则仅需计算机与打印机。医院病案管理部门在医院内部建立局域网及检索病案用户设置，以便联网后有资格查阅病案的医师可凭用户登录而快捷检索病案，并可在相应操作指导下将检索到的病案通过打印机打印为纸质材料。
2.4 病案电子管理系统维护
电子病案管理系统在建立后病案部门应定期安排维修人员对系统进行维修检护，以保障病案检索正常运行。
3 加强电子病案管理工作的措施
3.1 定期增加先进管理设备设施
由于全球信息化的建设，医院电子病案管理工作需援用前沿性的管理技术，应用现代数字化的设备和技术，对病案资料内容定期进行管理和维护，并根据运用者不同的需要提供相应不同权限的自动化服务，不断提高人事病案的现代化管理水平，增强病案调用的方性和快捷便捷性[4]。通过建立系统性的信息系统，不仅可快速方便的查阅病案中各类所需要的资料，在一定程度上还可较大程度的提升工作效率，减少时间浪费。目前，病案信息化管理是发展的必然，尽管引入计算机辅助设施设备会带来诸多便捷，但同时增加了管理风险性，故应相应的建设信息维护系统，保证病案资料的安全性及机密性。
3.2 建立规范化的管理制度
在加强领导及全员工作人员对电子病案管理工作的重要性认识外，还需建立一套科学化、工作效率较高的电子病案系统管理制度。目前，我国大部分医院的病案管理工作是在行政办公室进行的，为诸多病案的检索带来一定的不便，因此建立一个较为安全且较为调档较为方便的办公场所势在必行。此外，医院需拟定详细科学化的病案管理规范文件规范化并定期根据形势进行修改，还需明确分工及奖惩制度，以建立科学化、规范化的电子病案管理制度，为医院的发展提供基石。
3.3 提高管理人员的专业素质
医院电子病案管理工作是一项专业性及技术性较强的工作，要求管理工作人员具备较高的专业素养。由于目前管理人员很大一部分是兼职人员，所以在专业素质技能方面距离病案管理专业人员有较大的差距。要加强电子病案管理工作必须加强专业人员配备，并不断提高其专业素质，因而建立具备现代科学技术和业务知识装备的专业管理人才队伍至关重要。管理工作人员必须不断提高自身内在的政治素养、专业素质和职业道德修养，此外还需不停的扩展知识面。这样才能利用自身能自身所具备的专业素养及现代科学技术来推动医院病案管理管理工作的向前发展[5]。
4 病案电子管理系统运用效果
4.1 减少查阅难度，避免了原始病案遗失
电子病案管理系统的建立有效的不仅实现了病案管理工作中资源的共享，而且较大程度的节约了医师查阅病案资料时间与精力，使其将有效的时间致力于医疗服务于科研中。传统纸质病案资料由于诸多原因，如不规范借阅，管理人员工作轻视等，较易将病案存放错位，增加病案再次查阅困难或丢失，造成较复杂的问题。而建立电子信息病案可在阅览者阅览病案后，避免了病案纸质原件出库几率，避免遗失的同时，降低了病案管理人员劳动，同时省去阅读者借阅手续，节约了时间。
4.2 提高了病案检索打印效率
由于纸质病案的特殊性，在医师借阅时往往需花费大量时间精力寻找，而电子病案的建立则可协助医师快速有效的检索出所需的病案。现代社会中医疗保险的快速发展增加了病案的再次检阅与复印，而电子病案系统建立后则可做到病案的快速检索查阅与打印。这种方便简捷的管理系统较大程度的节约了管理人员的时间劳动强度，从而提高了病案查阅效率[6]。
4.3 节省了储存空间
传统纸质病案储存时需占用较大量的储存空间，医院往往需要单独列出上百平米的空间用来储存病案，为电子病案系统建立后则可将大量的病案储存于较小的磁盘及电脑中，极大程度的缓解了储存病案所带来的困难。
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参考文献]
[1] 陈燕.医院病案电子管理系统建立探讨[J].管理观察，2012，12（12）：27-28.
[2] 孟凡婷，马 慧，孙 巍. 医院病案数字化管理与建设探讨[J]. 西北国防医学杂志，2013，34（3）：298-300.
[3] 刘可新. 浅谈病案电子化管理现状与优化对策[J]. 中国保健营养， 2013， 1（12）：410.
[4] 孙艳.电子病历病案管理系统的功能需求 [J].中国病案，2012，13（5）：98
[5] 刘吉羊.浅议医院电子病案发展现状[J]. 医学信息，2013，（27）：109-110.
[6] 裴佳祺.医院临床电子病案数据库管理系统的设计[J].兰台世界，2013，16（32）：102-103.
（收稿日期：2014-11-22）