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医院HIS系统和医保系统接口实例探讨

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  • 更新时间2015-09-18
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王 勇

徐州医学院附属第三医院信息中心,江苏徐州 221003

[摘要] 伴随着我国各级医院HIS系统的逐步完善,以及医疗保险范围和业务量的逐渐扩大,很大程度上加大了医保中心与医院HIS系统之间的信息交换。之前医保患者在HIS系统和医疗保险系统结算两次的操作显得比较麻烦,无法适应现在的工作要求,因此医院急需在HIS系统与医保系统之间实现数据交换的平台。该研究根据自己的认识,讨论了这几年我院医保接口模式的变化及优缺点。认为作为连接医保中心与诸多定点医疗机构之间的桥梁,医院HIS系统和医保系统之间所创建的数据交换平台,不仅需要满足医保项目的医疗待遇算法和医院端需求,还需要考虑医院端的连接方式等。

[教育期刊网 http://www.jyqkw.com
关键词 ] HIS系统;医保接口;工作模式;金保工程

[中图分类号]R197.324   [文献标识码] A   [文章编号] 1672-5654(2015)01(a)-0125-02

医疗保险是社会进步以及生产发展的必然结果。其制度的建立与完善进一步加快了生产的发展和社会的进步。一方面,医疗保险使劳动者安心工作,无后顾之忧,提高了劳动生产率,从而加快了生产的发展;另一方面,劳动者的身心健康得到了保障,确保劳动力正常进行再生产。随着医改方案的不断深入,城镇职工医保、居民医保以及新农合医疗保险制度的逐步建立,医院信息的HIS系统必须升级改造,使之与医保系统有机结合起来,形成一套完整的接口方案,符合医改的发展方向。医保接口是连接在医保中心和定点医疗机构之间的一个接口系统,完成两者之间的信息传递,使定点医疗机构具备医保患者业务处理功能,这一接口方案的完善程度,直接影响着医院信息化建设的发展和效果。该院从2004年成为徐州市医保定点医院至今已经十多年了,期间由于医保政策变更和网络升级改造等因素,医保接口也经过多次修改,现就这几次医保接口方案实例进行分析探讨。

1 旧医保工作模式

1.1旧职工医保工作模式

前置机模式是2004年该院和市医保中心的连接模式[1],该模式要求将一台前置机服务器配置在医院端,并在前置机里还安装了自动传输程序、医保动态链接库和数据库,医院必须修改HIS接口程序,而读取的医保动态链接库是由前置机提供。和自费患者一样,职工医保患者处理业务都是在HIS系统中,如挂号、划价、收费、退费、住院登记、结算、出院等。仅通过YBDM字段进行区别,并将产生的所有数据保持在HIS服务器端数据库中,每天夜里通过SQL脚本任务上传医保数据到前置机中,前置机负责接收收据,通过自动上传程序连接医保中心服务器,上传到医保中心服务器中,如果医保中心端有更新的数据,并同时由前置机下载,医院服务器的医保接口负责读取。网络连接采用64K DDN专线(见图1)。

1.2旧居民医保工作模式

2005年该院和医保中心进行居民医保的接口程序对接,对接模式和职工医保大致相同,也是采用前置机模式。只是在该院的HIS系统中通过字段YBDM的类别区分,实现职工医保和居民医保区别,分别进行上传,但是当时这是两套独立的系统,分别有两套独立的设备和两台独立的前置机以及两条独立的专线。

1.3 分析

这种前置机模式,是符合当时的工作模式,由于当时的医保病人不是太多,医保上传字段也不多,64K DDN专线完全可以满足业务需求。

1.4 缺点

①字典匹配。众所周知,医院的HIS系统能够正常的进行收费、划价、结算就必须有自己的药品字典和诊疗项目字典,既然同医保中心进行联网,那么两者的价格、规格、剂型、产地等就要求一致,所以HIS中的药品字典和诊疗项目字典要与中心数据一一匹配。但是由于当时的局限性,做接口时只考虑药品和项目,并没有把疾病代码库和参保人员类别库考虑在内,所以当时的工伤、生育、单病种只能按自费处理,出院后凭发票和清单到医保中心进行医保结算。

②工作效率。使用前置机服务器,由于上传字段和内容不是太多,执行效率还是比较高的,门诊可以实时传送,但是由于住院数据比较多,如果实时传送造成服务器和网络负载太重,所以每天采用夜间定时传输数据,并不是真正意义上的实时传输。

③网络传输。当时受到网络发展的局限性,网络传输使用64K DDN,现在由于通信专线价格下降和网络技术的发展,网络传输速度都在10 M以上,传输速度和传输质量发生质的变化。

④故障隐患。由于使用前置机,无形中在网络传输中多个安全隐患,因为医院采用前置机,所有终端交易都通过前置机进行,前置性能的好坏对医保交易的速度有一定影响,如果前置机器出现故障,也无法正常传输数据,影响医保患者及时就医。

⑤签入、签出。签入、签出主要是为了确保客户端是合法用户,只有签入,一台客户端才能够进行正常的交易处理,否则不允许进行交易。在老的医保系统中,这条是老系统的一个漏洞,针对签入签出考虑的不是十分完善。它虽然做到了交易时候的签入签出,但是客户可以传入入参。经过两年的使用,经常会发生医保病人不能结算出院的情况,造成这种情况的原因很多,有规格不一致,产地变化或者调价等因素,每次查找也很繁琐,有时需要医保中心配合。只有医保数据和医院数据完全一致,而且全部匹配一致才能通过。后来发现可以在HIS系统中传入参数到前置机中解决此问题,直接发送成功的结算标志,避开医保对账检测和审查。首先在ins_result中通过parm(分析),只要trans type not in (‘00’,‘04’,‘22’) ‘00’,‘04’代表门诊挂号、收费,‘22’代表出院,只要不在这几项中,就可以通过传入参数方式解决。

首先通过usp_yy_getserialno存储过程取出门诊或者住院的流水号,然后通过usp_yy_ybinfosc的接口存储过程,把交易类型置为21代表出院结算标志,然后依次填入操作员号,首页序号,住院号,身份证号,来进行出院结算。通过这种方式解决出院,虽然可以通过医保验收,但是为以后的对账埋下隐患。

2金保工程

2.1 金保工程工作模式

2007年底徐州市开始计划实施江苏金保工程,该工程已经经过四期改造,为期六年先后将职工医保、居民医保、工伤、生育、单病种等保险先后纳入金保工程,今后还将把养老、失业保险以及银行接口作为后期工程。江苏金保项目涵盖了5地市社会保险五个险种(养老、医疗、失业、工伤、生育),停用所有的原有医保(职工、居民)系统和医保接口,由东软公司制造的三层结构的系统来代替。与前置机模式相似,该模式的接口程序开发方式同样是通过动态链接库,但不再需要使用前置机服务器,接口程序和医保中心之间的应用服务器通过直接通讯即可,应用服务器计算完成之后再把结果储存在医保数据库服务器里。所以,医保患者通过接口程序可以将HIS中发生的数据按实际时间在医保中心数据库中更新。该接口是一种真正的实时接口,同时要求网络与程序要有非常高的稳定性,为确保HIS和医保中心的数据具有一致性,做接口程序的时,设计的查账和对帐功能必须完善。网络连接采用光纤模式(见图 2)。

2.2业务功能流程

①对照字典 通过下载文件的路径:当前文件绝对路径\YBDLOAD\文件名.txt;命名文件名的规则为:01:YPML_下载数据开始日期;02:ZLXM_下载数据开始日期;03:SFXMBM_下载数据开始日期;04:BZXX_下载数据开始日期;05:XMDYGX_下载数据开始日期;06:XMDZXZ_下载数据开始日期;不仅把药品、诊疗项目字典进行匹配,而且还将疾病代码库和参保人员类别库等进行对照,这样可以把几种保险都在整合在金保工程中。

②动态库接口。动态库接口由金保系统提供给医院,通过DLL完成输入输出。通过程序文件名:SiInterface.dll,规定入参格式:inputDate和出参格式:outputDate char完成,在交易认证时通过签入签出,入参不需要传入,动态库取得客户端的授权用户数目以及MAC地址后作为入参传送给接口,严格避免漏洞缺口。

③联机。在联机时,交易是由发送HTTP请求进行的,该请求是由医保接口动态库向医保接口WEB应用发送的;医保接口WEB应用管理进行医保接口的事务提交;每一个业务都是通过交易体现的。只有动态库成功返回,HIS系统才可以处理,不然的话,很容易导致中心与医院事务的不一致。若是因为线路等这类问题,web应用返回的交易处理结果不能被动态库接收,则返回失败,中心业务的冲正由动态库来保证(见图 3)。

2.3 分析

这种3层结构模式[2],符合该院工作模式,字典匹配项目对照比较全面完全涵盖金保工程,通过动态库连接,所有业务接口的主要步骤都是:第一次使用时应先发送登录请求,依据接口规范,通过SiInterface.dll链接库,医院把数据传到社保中心应服务器中,在服务器处理结束之后将结果集返回,医院程序也可将SiInterface.dll的相关函数通过反复调用获取结果集再进行处理。HIS系统进行链接库的调用的依据视动态连接库的参数返回值、个数、类型等,以便实现系统的对接。10 M专线完全可以实现实时传送。

通过HIS系统与医保系统的连接,提高了医院和医保中心的结算速度,简化了参保人员的结算手续,为参保患者提供了良好的服务。同时,在确保医保政策能够顺利执行的前提下,又保证了医院HIS系统的独立性,有效地保障了医保事业的可持续发展。一个医院的信息化建设得好,不仅医院受益,病员也会感受因就诊流程通畅、快速和高效所带来的便利,减少和规避了医患纠纷的发生,提高了就诊病人的满意度,从而带动医院建设朝着一个良性的循环发展。

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参考文献]

[1] 张暄,唐晓东.HIS与医保系统接口程序设计方案及实现[J].实用医药杂志,2009,1(26):69-71.

[2] 夏慧,张红君,刘聪.医院HIS系统与医保系统接口方式探讨[J].医学信息学,2011,6(24):3222-3224.

(收稿日期:2014-09-28)