薛 珺 王振中 左 维 赵启群
南京医科大学第二附属医院泌尿外科，江苏南京 210011
[摘要] 目的 比较分析经输尿管镜钬激光碎石术（USL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）治疗输尿管上段结石的临床疗效。方法 2010 年1 月—2013 年7月该院收治的45例输尿管上段结石患者随机分为USL组（25例）和RLU组（20例），USL组患者采取USL治疗，RLU组患者采取RLU治疗，比较分析两组患者手术成功率、手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况。结果 USL组患者手术成功率为84%，RLU组患者手术成功率为95%，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03） d，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者术后并发症发生率为12%，RLU组患者术后并发症发生率为5%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 RLU治疗输尿管上段结石手术成功率高、并发症少，而USL具有术中出血少、手术时间短，住院时间少等优点。
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关键词 ] 输尿管镜；钬激光；后腹腔镜；输尿管结石
[中图分类号] R699 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）12（b）-0163-02
[作者简介] 薛珺（1978-），江苏镇江人，硕士，主治医师，研究方向：泌尿系结石。
随着手术微创技术的不断进步，在治疗输尿管结石时微创手术已逐步取代开放式手术，目前经输尿管镜钬激光碎石术（ureteroscopic holmium laser lithotripsy, USL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU）是治疗输尿管结石较常见的微创手术方式[1]。但在治疗输尿管上段结石时，因术中结石会上移而降低手术成功率[2]。2010 年1 月—2013 年7 月该院收治的45例输尿管上段结石患者，该研究分别采用USL和RLU进行治疗，比较其临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
输尿管上段结石患者共45 例，均为单侧输尿管结石，左侧25例，右侧20例。结石最大直径8~20 mm，病程4~16 周。其中2 例曾行体外冲击波碎石术治疗一次，5 例曾行体外冲击波碎石两次或以上，随机分为USL组（25例）和RLU组（20例）。USL组男性19例，女性6例，平均年龄为（44.80±13.00）岁，结石长径平均为（1.41±0.47）cm，结石横径平均为（0.64±0.18）cm，输尿管直径平均（2.05±0.42）cm；RLU组男性16例，女性4例，平均年龄为（45.90±12.85）岁，结石长径平均为（1.64±0.39）cm，结石横径平均为（0.73±0.22）cm，输尿管直径平均（2.28±0.50）cm。术前全部患者通过泌尿系超声、泌尿系CT平扫或静脉肾盂造影（IVP）等检查，提示输尿管梗阻明显，合并中、重度肾积水，输尿管梗阻段无明显扭曲，同时排除合并高血压、糖尿病、脓肾、肾功能不全等其他疾病，无手术禁忌症。两组患者一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。
1.2手术方法
1.2.1 USL组 腰麻联合硬膜外麻醉下，取截石位，调整至头高脚低位，选用Wolf 8/9.8 F 硬性输尿管镜、爱科ACU-H2C钬激光碎石系统、电视摄像系统等设备。置入硬性输尿管镜至膀胱内，寻找输尿管开口，在50 mL注射器低压冲水辅助下，3F输尿管导管或斑马导丝引导采用“下压、上挑”进入输尿管，缓慢进镜至结石下方，撤出输尿管导管或导丝，置入钬激光光纤，从结石边缘按“蚕食法”将结石打碎。术中将结石碎片碎至1~3 mm，以利于术后结石排出，碎石后留置双J 管一根，出院前复查KUB明确结石残留及双J管位置情况，术后2 周，复查结石排净后拔除。术后视术中尿液混浊程度及有无发热等酌情应用敏感抗生素1~3 d。
1.2.2 RLU组 患者全麻下，健侧卧位，于腋中线髂嵴上2.0 cm腋后线肋缘下（A点）横行切开皮肤2.0 cm，分离肌层，切开腰背筋膜，伸入食指于钝性分离并将腹膜推向内侧。经该切口放入自制气囊，充气700 mL，保持3 min，建立腹膜后腔隙。取出气囊，置入观察镜鞘和观察镜，监视下于腋后线（B点）、腋前线肋缘下1 cm（C点）作穿刺，分别置入5 mm镜鞘和10 mm套管。腹膜后腔充入CO2气体，气压维持10~15 cm H2O柱。B点和C点置入操作器械。于腰大肌前内侧作钝性分离，找到并游离输尿管上段结石部位，于输尿管粗细交界处可触及结石，控制结石上方以防结石上移肾盂，切开结石上方输尿管，钳出结石，自输尿管切口置入输尿管双J管。可吸收线缝合输尿管切口。结石装入标本袋取出。自C点置入伤口引流管。撤除套管，缝合通道筋膜及皮肤。术后留置导尿管1周，双J管2~4周拔除。
1.3 观察指标
比较分析两组患者手术成功率（USL组无直径＞3 mm结石残留及直径＞4 mm结石上移至肾内为治疗成功；RLU组结石一次性取净为治疗成功）、手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况。
1.4 统计方法
采用spss 21.0统计软件进行统计学处理，计量资料的比较采用独立t检验，计数资料构成比采用χ2检验。
2 结果
USL组患者手术成功19例，一次成功率为76%，RLU组患者手术成功20例，一次成功率为100%，RLU组患者手术成功率高于USL组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，RLU组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、7.7±2.03 d，USL组患者手术时间、术中出血量、住院时间均少于RLU组，组间差异有统计学意义（P<0.05）；USL组患者术后并发高热4例，给予抗生素素治疗好转，1例出现肾绞痛，对症治疗症状缓解，并发症发生率为20%，RLU组患者术后无一列并发症出现，发生率为0%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。详见表2、表3。
3 讨论
治疗输尿管上段结石的方法较多，例如开放式手术、体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、经输尿管镜钬激光碎石术、后腹腔镜输尿管切开取石术等，在诸多的治疗方法中，哪种方法为首选方法尚存争议[3]。目前经输尿管镜钬激光碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术是治疗输尿管上段结石较常见的微创手术方式[1]。该文对两种方法进行了比较研究。
近年来，随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜输尿管切开取石术成为治疗输尿管上段结石的一种有效治疗方法，该方法有术野放大作用，能够很好辨认术中血管及周边脏器的情况从而避免损伤引起的并发症，且术后患者疼痛少，近年得到广泛应用[4]，该研究中经后腹腔镜输尿管切开取石术一次性手术成功率为100%。但后腹腔镜输尿管切开取石术不是利用人体自然腔道，手术创伤仍较大[5]，该研究经后腹腔镜输尿管切开取石术治疗的患者，手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（57.00±17.35）min、（22.19±8.99）mL、（7.7±2.03）d，多于经输尿管镜钬激光碎石术组，这与施华娟等[4]学者研究结果基本一致。对于此方法，我们认为如何准确找到输尿管是手术成功的关键，必须比较熟悉腹腔镜下腹膜后间隙的解剖学特点，术中以腰大肌、肾下极及腹膜腹壁交界线作为标志，将输尿管于肾下极平面分离出，同时须注意分离过程中防止结石上移。另外成功留置双J管也是该术的一个关键操作步骤之一。
随着输尿管镜技术的发展，目前已成为治疗输尿管结石常用方法之一，其具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等特点，是输尿管中下段结石治疗的首选，但位于上段结石容易发生上移或因输尿管迂曲、狭窄致上镜困难，成功率不高[6]，钬激光具有组织损伤小、出血少、一次性碎石率高、痛苦小、恢复快等优点而被广泛应用[7]，该研究经输尿管镜钬激光碎石术组患者，手术时间、术中出血量、术后住院时间分别为（30.6±13.10）min、（12.21±6.51）mL、（4.36±1.41）d，均少于后腹腔镜输尿管切开取石术组，但该方法一次性手术成功率为76%，低于经后腹腔镜输尿管切开取石术组，主要原因为结石上移以及进镜困难，这与田丰等[5]学者研究结果基本一致。有效防止结石的移位及提高进镜技术，可能会有效地提高碎石效率，对此，应进一步进行相关研究。
总之，在输尿管上段结石的治疗上，后腹膜输尿管切开取石术和经输尿管镜钬激光碎石术均是治疗输尿管上段结石的有效手术方法，两者各有优缺点，后腹膜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石手术成功率高、并发症少，而经输尿管镜钬激光碎石术具有术中出血少、手术时间短，住院时间少等优点。
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[3] 曹志彬,郑贯忠,陈建国,等.后腹腔镜下取石与输尿管镜下钬激光碎石治疗输尿管上段结石的比较[J].现代泌尿外科杂志, 2009,14(1):65-66.
[4] 施华娟,耿和,张涛,等.输尿管镜钬激光碎石术和后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效比较[J].现代生物医学进展,2013,13(10):1941-1943.
[5] 田丰,董杰,王龙信,等.输尿管镜钬激光碎石与后腹腔镜输尿管切开取石治疗上段输尿管结石的临床效果比较[J].东南国防医药, 2014,16(4):370-372.
[6] Cui Y, Cao W, Shen H,et al. Comparison of ESWL and ureteroscopic holmium laser lithotripsy in management of ureteral stones[J].PLoS One,2014,9(2).
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（收稿日期：2014-09-19）