徐伟李原学蔡广育梁昕
辽宁省抚顺矿务局总医院泌尿外科，辽宁抚顺113000
[摘要]目的探讨腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石的临床疗效及安全性。方法选择100例输尿管上段结石的患者按照治疗方法的不同分为观察组和对照组，观察组采用后腹腔镜手术治疗，对照组采用传统的开放式手术治疗，比较两组患者的临床疗效。结果观察组患者的手术时间、术中出血量、明显少于对照组（P＜0.05）。观察组患者术后住院时间、下床活动时间明显低于对照组患者（P＜0.05）。观察组患者术后并发症发生率为6.00%，显著低于对照组患者的28.00%（P＜0.05）。结论腹腔镜下输尿管切开术取石治疗输尿管上段结石效果显著，手术创伤小，术后恢复快，不良反应少，值得临床推广。
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关键词 ]腹腔镜；输尿管切开取石术；输尿管上段结石；应用价值
[中图分类号]R699 [文献标识码]A [文章编号]1672-5654（2014）11（c）-0145-02
输尿管上段结石是泌尿外科的常见病、多发病，我国泌尿结石的患者不断增加，已经成为了世界上结石高发病率的地区之一[1]。治疗输尿管结石多选用体外冲击波碎石，输尿管镜下碎石和经皮肾镜取石等微创手术治疗，不是所有的结石都能进行有效的治疗，对于在输尿管中长时间嵌顿或者较大较硬的结石，上面所介绍的手术方式就具有了一定的局限性[2]。我们的医学技术水平快速发展，腹腔镜手术的不断革新，弥补了以上手术方式的不足，已经逐渐成为了治疗输尿管上段结石的首选方式。该研究对该院2011年4月—2013年2月期间收治的100例输尿管上段结石患者作为对象进行分析，经研究发现腹腔镜下输尿管切开术取石治疗输尿管上段结石有显著效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
该院收治的100例输尿管上段结石患者，均符合WHO关于输尿管结石的相关诊断标准。将患者随机分为观察组和对照组，各50例。包括35例右侧结石患者，41例左侧结石患者，24例双侧结石患者。对照组：男29例，女21例，年龄27~69岁，平均年龄（35±5.5）岁，病程1~17m,平均病程（8±2）m；观察组：男23例，女27例，年龄25~71岁，平均年龄（36±4.5）岁，病程1.5~20m，平均病程（10±1）m。两组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2入选和排除标准
入选标准：均符合输尿管上段结石的临床表现：一侧腰痛和镜下血尿，疼痛多呈绞痛性质，轻微血尿，疼痛发作后血尿加重，伴有尿急、尿痛、冷汗、恶心呕吐、面色苍白、呼吸加快等症状，严重时出现无尿和肾积水；泌尿系彩超检查确诊[3]。
排除标准：严重心脏病的患者；有后腹腔手术史的患者；结石周围形成肉芽肿的患者；血压控制较差的患者；知情但不愿参加研究、出现意外退出研究患者。
1.3治疗方法
1.3.1对照组开放式手术：术前患者进行常规腹平片定位，患者健侧卧位，给予全麻，在12肋下缘切一长约6~8cm的切口，并依次由外向内分离皮肤、皮下、肌层和腰背筋膜，然后进入腹膜后间隙，扩张腹膜后间隙，切开肾前筋膜，暴露输尿管结石处，钳夹结石近端输尿管，切开输尿管壁，取出结石后，将双J管置入，用可吸收线间断全层缝合输尿管壁，并留置腹膜后引流管。
1.3.2观察组后腹腔镜（腹腔镜成像系统，武汉天鹰医疗设备有限公司，食药监械(准)字2009第2600036号）手术：术前进行腹平片定位，患者健侧卧位，垫高腰桥，保持10~15cm的高度。给予患者全身麻醉，并留置导尿管。在髂嵴上1.5cm处进行切口，长约2cm，用止血钳对肌层、腰背筋膜进行钝性分离，分别穿刺腋中线肋缘下，腋前线肋缘下并置入穿刺器，保持3个穿刺点在进行操作时互不影响。连接气腹机，注入二氧化碳气体，使操作器械和监视镜导入进去。以腰大肌为标志,切开肾周筋膜，向深面游离，找到输尿管结石所在位置后，对其进行充分游离，固定结石近端输尿管，避免结石上移,切开输尿管壁,取出结石。将双J管自输尿管切口处插入膀胱，用4-0可吸收线对输尿管切口进行间断缝合，检查无异常后，留置腹膜后引流管。
1.4观察指标
观察两组患者进行手术的时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后并发症发生率和术后住院时间。
1.5统计方法
采用spss17.0统计学软件分析研究数据，以（x±s）形式表示计量资料，[n(%)]表示计数资料，计数数据和计量数据对比分别采用χ2检验和t检验。
2结果
2.1两组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间的比较
观察组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后下床活动时间明显少于对照组，二者差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2两组患者并发症的比较
观察组患者有1例术中出现腹膜破裂，1例患者出现漏尿，1例患者有皮下气肿，术后并发症发生率为6.00%；对照组中有3例患者出现漏尿，术中有2例腹膜破裂，5例手术切口感染，术后并发症发生率为28.00%（P＜0.05），见表2。
3讨论
输尿管结石作为常见病、多发病，有多种治疗方法，根据不同形态的结石造成的不同程度的梗塞，以及结石在输尿管中的位置，要相应的选则合适的治疗方式。随着医疗技术的发展，输尿管结石传统的开放式手术已经逐渐淘汰，因为传统的开放手术切口较长，创伤面积大，后期恢复较慢，对于较大、质较硬、嵌顿时间较长的结石难以取得有效的治疗结果，如果处理不当，就会引起局部组织的脆弱，输尿管壁的水肿，重则导致肾积脓，严重影响肾脏的解剖结构和正常的生理功能[4-5]。随着腹腔镜等微创手术的不断进步，腹腔镜下输尿管切开取石术已经成为了治疗输尿管结石的主流，有效的避免了输尿管壁在手术中受到的刺激和创伤，切口疼痛较轻，并且缩短了手术的缝合时间，减少了术中的出血量，术后不良反应小，患者痛苦小，后期恢复快[6-7]。
该院在为输尿管上段结石患者展开治疗时，对照组给予传统开放式手术治疗观察组给予腹腔镜手术治疗，研究结果显示，观察组患者的手术时间、术中出血量、明显少于对照组（P＜0.05）。治疗组患者术后住院时间、下床活动时间明显低于对照组患者（P＜0.05）。观察组患者术后并发症发生率为6.00%，显著低于对照组患者的28.00%（P＜0.05）。从这一研究结果可以看出，腹腔镜下输尿管切开取石术给患者造成的创伤较小，手术出血量少且便于患者术后快速康复，这和庄其辉[8]、王德刚[9]等人的研究结果一致。通过该次研究笔者发现，腹腔镜治疗输尿管结石有经后腹腔膜和经腹腔两种手术入路，临床上多采用经后腹腔膜入路，在进行手术时不会损伤腹膜，暴露简单易行，入路视野清晰，最大限度的避免了对腹腔内脏器的影响，因此，减少了术后并发症的出现。腹膜后间隙的建立最常用的是气囊法和水囊法，本研究采用的是气囊法，这种扩张腹膜后间隙的方法快速而有效，避免了对腹膜的损伤。术中寻找输尿管结石的位置至关重要，所以要进行确切的术前定位，迅速找到结石位置就会缩短手术时间，减少周围脏器的损伤，术中采用钝性分离，减少术中的出血量和对脏器的损害[3-10]。取出结石后，迅速冲洗肾盂，清除残留结石[11]。输尿管切口缝合线不可过长，以8~10cm为宜，避免因打结而增加手术时间[12]。术后留置双“J”管避免了输尿管狭窄和漏尿的出现，使手术具有一定的安全性[13]。做好输尿管结石的手术，就要求医生有扎实的解剖学知识和熟练的操作技能，在分离过程中要沉稳、细心、轻柔，避免将结石推入肾脏[3]。
综上所述，腹腔镜下输尿管切开术取石治疗输尿管上段结石手术创伤小，术后恢复快，术后并发症少，有显著的治疗效果，安全可靠，值得临床推广。
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（收稿日期：2014-08-28）