路春坤1 郭海燕2
1.长春市二道区妇幼保健院计划生育门诊,吉林长春 130031;2.吉林省肿瘤医院，吉林长春 130012
[摘要] 目的 探讨米非司酮与米索前列醇配伍用于妇女绝经取环的临床效果。方法 选取我院2013年5月—2014年5月收治的190例取环妇女，随机将其分为对照组与观察组各95例，观察组95例患者给予米非司酮药物150 mg（术前2 d）及米索前列醇600 μg（术前2 h）；对照组给予倍美力（术前7 d），1次/d（0. 625 mg）。结果 宫颈扩张、软化度、取环效果及心脑综合症观察组明显优于对照组，均具有统计学差异（P＜0.05）。结论 米非司酮配伍米索前列醇用于女性绝经后取环，可有效提高取环成功率，降低并发症的发生，减轻患者痛苦，改善其生活质量，具有临床价值，值得推广使用。
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关键词 ] 米非司酮; 绝经后; 取环；米索前列醇
[中图分类号] R711.51 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）11（b）-0107-02
[作者简介] 路春坤（1965-）,女，长春市人，大专学历，主治医师，研究方向：妇产科常见病治疗。
宫内节育器是中国女性常用的避孕措施，是一种简单有效，方便经济的方法[1]。女性在绝经后，卵巢功能逐渐降低，由于雌激素水平的降低，子宫开始收缩，将给取环手术带来严重影响[2]，因此，我院应用米非司酮配伍米索前列醇药物来软化和扩张宫颈口，提高取环成功率，取得了良好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年5月—2014年5月收治的绝经后取环女性190例，随机分观察组与对照组各 95例，观察组95例患者年龄为53~70岁，平均年龄(59±5.1)岁；绝经0.5~6年，平均（3.5±2.5）年，妊娠次数1~5次，平均（2.32±0.45）次，放环时间13~23年，平均放环时间（16.7±7.2）年；对照组95例患者年龄为54~69岁，平均年龄(58±6.2)岁；绝经0.5~5.5年，平均（3.5±2）年，妊娠次数2~4次，平均（2.53±0.55）次，放环时间14~24年，平均放环时间（17.8±5.2）年，两组患者年龄、绝经时间、妊娠次数及放环时间等均无统计学差异，具有良好可比性。且无服用米非司酮，米索前列醇及倍美力药物禁忌证，身体状态良好。
1.2方法
1.2.1术前准备①术前医护人员与患者要有良好交流，告诉患者取环方法，缓解其紧张、不安情绪，给予患者心理安慰，使术前状态达到最佳，保证手术顺利进行；②病人过往病史应了解清楚，对于环类型、位置及绝经时间做好详细记录，为手术打好基础；③术前患者行B超检查宫内情况，环及周围组织脏器是否存在炎症现象，有则即使处理，确定环在宫内位置；④妇科检查，看子宫状态，看清其位置所在，确保其无出血及感染。做好术前用药准备工作[3-8]。
1.2.2用药方法95例观察组患者术前2 d给予米非司酮药物，饭前2 h 50 mg，饭后2h 25mg，及术前2 h服用米索前列醇600 μg，再行取环手术；95例对照组术前口服倍美力，持续7 d，1次/d，1次0.625 mg，再行取环。
1.2.3取环方法T型环患者取环时时，尾丝部分要用长弯钳取出，如无尾丝患者应用5号扩宫器将宫颈扩张，再借助长弯钳来盲取节育环，金属圆环患者取环时，应用5号扩宫器将宫颈口扩张，当5号探针碰触环后再借助取环钩取出金属环。当患者取环困难时，医生应在B超监控中进行手术，首先用传统勾取法，确定宫内节育环所在位置，再用取环钩将节育环钩出，在牵拉过程中节育环往往很难拉出，这时可用顺时针旋转取环钩方法，将子宫与环粘连部位分离，整个操作过程要行轻柔原则，便于环安全取出。当环与宫颈组织已经发生粘连状况时，会遇到节育环无法被勾取到的现象，此时手术应在B超导视作用下进行，使用刮匙器慢慢将粘膜内部的环刮出，再进行取环钩部分操作。有时亦会发生取环钩因宫颈无法通过宫颈口的现象，此时不要盲目拽动，要用止血钳将环剪断，再慢慢取出环，取环后检查取环是否完整，再用超检查宫内情况。遇到取环失败状况者应借助宫腔镜取出环。对宫颈软化、扩张度，取环效果及心脑综合症三方面做统计学研究[9-11]。
1.2.4注意事项①术前：术前洗澡，清洁外因，卫生巾等必需品要随身携带，术前3 h禁食禁水；②术中：术中医师遵循轻柔原则，避免损伤宫颈，给患者带来痛苦；③术后：术后遵医师嘱托，合理饮食，禁止辛辣食物，两周内避免夫妻生活，不得坐浴及盆浴。保持外阴清洁，夫妻生活两周内不得进行，避免坐浴和盆浴。
1.3 观察指标
1.3.1宫口软化、扩张度宫颈软化好：宫颈完全松弛，取钩器、探针无阻力通过宫颈口；宫口部分软化：宫口松弛程度不够，需借助扩宫器扩宫，再行取环；宫口未软化：宫口几乎未松弛，取环器通入宫口不畅。显效=宫口软化好+部分软化；无效=宫口未软化例数；显效率=显效/（显效+无效）；无效率=无效/（显效+无效）。
1.3.2取环效果顺利：宫颈口无需扩张节育环便可顺利取出。困难：环不可直接取出，如金属单环需借助5号扩宫器、卵圆环或拉丝取出。Ｔ环需借助刮宫处置。失败：节育环未能取出，必须借助宫腔镜。成功=顺利+困难。成功率=成功/（成功+失败）；失败率=失败/（成功+失败）。
1.3.3心脑综合症轻度：下腹有轻微坠胀感或无痛；中度：恶心，呕吐症状轻微，腹痛明显；重度：出冷汗，恶心，呕吐症状严重，下腹疼痛现象较重。心脑综合症发生=重度+中度；发生率=（重度+中度）/（轻度+中度+重度）。
1.4 统计学方法
采用spss 19.0对数据进行统计学处理，计量资料使用t检验，计数资料如治疗结果等利用卡方检验（χ2），当P＜0.05时，表明两组数据差异显著，且具有统计学意义。
2 结果
2.1宫颈扩张、软化程度
观察组95例取环女性中80例（84.2%）宫口软化程度好；14例（14.7%）部分软化，1例（1.1%）宫口未软化。显效率为98.9%，无效率为1.1%。对照组95例取环女性中45例（47.4%）软化完程度好；34例（35.8%）部分软化；16例（16.8%）未软化，显效率为83.2%，无效率为16.8%。宫颈扩张、软化度观察组（98.9%）明显好于对照组（83.2%），差异具统计学意义（χ2=9.05，P＜0.05）。
2.2取环效果
观察组95例取环女性中85例(89.4%)顺利，9例(9.5%)困难，1例(1.1%)失败，成功率为98.9%，失败率为1.1%。对照组95例取环女性中40例(42.1%)顺利，38例(40%)困难，17例(17.9%)失败，成功率为82.1%，失败率17.9%。对于取环效果，观察组（98.9%）显著优于对照组（82.1%），差异具统计学意义（χ2=9.04，P＜0.05）。
2.3心脑综合症
观察组95例取环女性中重度1例(1.1%)，中度8例(8.4%)，轻度86例(90.5%)，心脑综合症发生率为9.5%；对照组95例取环女性中重度28例(29.5%)，中度39例(41 %)，轻度28例(29.5%)，发生率为70.5%。对于心脑综合症，观察组发生率（9.5%）明显少于对照组（70.5%），差异具统计学意义（χ2=8.95，P＜0.05）。
3 讨论
宫内节育器是中国女性常用的避孕措施，其取出最佳时机在绝经后半年至一年，但因一部分女性对医学知识了解甚少，常常会因胆怯而延迟取环，常常等到出现下腹部坠涨疼痛才来医院检查。女性在绝经后其卵巢功能会不断衰退，体内雌激素的水平也会相应降低，子宫会渐渐萎缩，宫口缩小，弹性降低甚至消失，扩张困难，给手术带来障碍，造成手术损伤、感染及并发症的发生,给女性身心造成严重伤害。
目前可行办法之一是口服雌激素类药物，但因雌激素药物副作用及禁忌证较多，造成医生思想负担过重。要想成功取环，要把握好孕激素与雌激素水平的相对平衡。米非司酮属于抗孕激素类药物，与孕酮受体的结合是孕酮的3~5倍，结合后可阻止靶器官水平中孕酮的作用，改变孕酮与雌激素平衡，从而提高雌激素水平，达到扩张、软化宫颈口的目的。宫颈内部主要成分为胶原，米非司酮亦可分解胶原组织，加快内源性前列腺素的合成，从而间接扩张软化宫口；米索前列醇是前列腺素的衍生物，与米非司酮类似，都可刺激宫颈内的纤维细胞、弹性蛋白酶及胶原酶，提高胶原分解速度，达到明显的扩张、软化子宫的作用。对于非妊娠期的女性也可用米索前列醇，将其用于宫腔镜检查和术中手术，可显著降低术中并发症的发生。另外，米索前列醇能加强子宫平滑肌的张力, 子宫收缩性增强，术中出血量明显减少，改善子宫的内部条件，便于手术。目前，米索前列醇已被广泛认为是粗子宫成熟的常规药物，疗效好。米非司酮配伍米索前列醇，可以达到强效作用，是一种安全、合理有效、非机械性扩张子宫的方法。
本文观察结果表明，米非司酮配伍米索前列醇的观察组宫颈扩张、软化度显效率（98.9%），取环成功率（98.9%）明显优于服用倍美力的对照组（83.2%）、（82.1%），其心脑综合症发生率（9.5%）观察组亦明显少于对照组（70.5%），差异具有统计学意义（P<0.05）[7]。
综上所述,米非司酮配伍米索前列醇用于女性绝经后取环，可有效提高取环成功率，降低并发症的发生，减轻患者痛苦，改善其生活质量，具有临床价值，值得推广使用。
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（收稿日期：2014-10-15）