孔凡国 韩松辉 刘志伟
河南省洛阳正骨医院介入科，河南洛阳 471002
[摘要] 目的 探讨经皮椎体强化术中骨水泥漏的危险因素，为临床预防骨水泥漏的发生提供依据。方法 回顾2010年1月—2014年6月我科收治的431例（667节段椎体）行椎体强化术患者的病史资料，以是否并发骨水泥漏将患者分为两组，记录患者的年龄、性别、体重指数(body mass index，BMI)、疾病种类、手术方式、手术节数、手术节段、骨水泥注入量及手术医师资历。将上述可能与并发骨水泥漏相关的因素先行单因素分析，筛选出有统计学差异的因素再行多因素Logistic回归，分析其与椎体强化骨水泥漏的关系。结果 431例（667节段椎体）患者中78例（109节段椎体）发骨水泥漏，发生率为16.34％（109/667），椎体成形术漏的发生率为23.8％(81／260)，椎体后凸成形术为8.58％(28／298)。骨水泥漏相关因素单因素分析，采用卡方检验，结果显示骨水泥漏与不漏两组病例年龄、性别、体重指数、医师资历方面差异无统计学意义（P＞0.05）；疾病类型、手术方式、手术节段数、手术节段、骨水泥量差异方面有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示，手术方式（OR=3.393，95％CI=1.416~8.138）、疾病类型（OR=1.621，95％CI=1.084~2.424）、手术节段数（OR=2.388，95％CI=1.043~5.465）、骨水泥量（OR=2.162，95％CI=1.024~4.565）是骨水泥漏的危险因素（OR＞1）。结论 疾病类型、手术方式、手术节段数、骨水泥量对椎体强化术中骨水泥漏有重要影响。
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关键词 ] 经皮椎体强化术；骨水泥漏；危险因素；Logistic回归
[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）10（c）-0003-03
[作者简介] 孔凡国（1981-），男，山东泰安人，硕士，主治医师，主要从事脊柱、股骨头坏死、骨肿瘤及脉管炎的微创治疗。
经皮椎体强化术（percutaneous vertebral augmentation，PVA）包括经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)和经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PVP)，用于治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折、症状性椎体血管瘤及溶骨性椎体转移瘤[1-3]，其疗效已得到广泛认可。骨水泥渗漏是PVP和PKP手术最常见的并发症，占总并发症的30％～67％[１]，严重的骨水泥漏可导致灾难性后果—神经根或脊髓损伤[4]，严重困扰患者，也成为该术式医疗纠纷的主要原因，因此，了解PVA中导致骨水泥漏的危险因素。对预防骨水泥漏的发生意义重大。笔者回顾我科2010年1月—2014年6月实施的PVA患者的病史资料，探讨骨水泥漏的发生率及相关危险因素，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾分析2010年1月—2014年6月我科收治的431例共计667节段椎体行PVA患者资料，所有病例病史资料完整，均由同一医疗小组完成，行PVP 341节段，行PKP 326节段。骨水泥进入椎体外任何组织均视为漏，如椎管、椎旁、椎间盘、血管、针道等，本组共在78例患者中发现109节椎体出现骨水泥漏。
1.2 方法
因存在单病例多节段骨折并多节段骨水泥漏的情况，为保证数据统计的准确性，我们以椎体数目为研究对象，患者为椎体载体。以是否并发骨水泥漏分为两组，观察组109节段椎体和558节段椎体，根据文献报道[4-6]及临床观察结果选取9个可能影响骨水泥漏的因素为观察指标，并划分等级，即每节椎体均记录其载体的年龄（岁）（＜65，65～75，＞75）、性别（男，女）、体重指数(body mass index，BMI)[7]（正常，超重，肥胖）、疾病种类（骨质疏松性压缩骨折，椎体转移瘤，症状性血管瘤）、手术方式（PVP，PKP）、手术节数（单节段，≥2节段）、手术节段（胸段，腰段）、骨水泥注入量（＜3、3～5、＞5mL）及手术医师资历（＜3、3~5、＞5年）。
1.3 统计方法
采用spss 18．0统计软件进行数据描述与分析，计数资料应用χ2检验，应用单因素分析对所有因素进行筛选，以P＜0．05为差异有统计学意义；筛选出的因素行多因素Logistic回归分析，OR＞1。
2 结果
2.1 骨水泥漏的发生情况
本组431例患者共计667节椎体均顺利完成手术，78例患者中发现109节椎体出现骨水泥泄漏，发生率16.34%（109/667），渗漏至椎旁42节占38.53%，椎间盘30节占27.52%，血管丛23节占21.10%，穿刺针道7节占6.42%，椎管内5节占4.59%，肺栓塞2节占1.83%。
2.2 骨水泥漏的危险因素分析
2.2.1 单因素分析骨水泥漏相关因素采用χ2检验进行单因素分析，结果显示骨水泥漏与不漏两组病例在年龄、性别、体重指数、医师资历方面差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在疾病类型、手术方式、手术节段数、手术节段、骨水泥量差异方面有统计学意义（P＜0.05）。（表1）。
2.2.2 多因素分析Logistic分析结果中手术节段P＞0.10，达到剔除标准。只纳入手术方式、疾病类型、手术节段数和骨水泥量，进行多因素Logistic回归分析显示，手术方式（OR=3.393，95％CI=1.416~8.138）、疾病类型（OR=1.621，95％CI=1.084~2.424）、手术节段数（OR=2.388，95％CI=1.043~5.465）、骨水泥量（OR=2.162，95％CI=1.024~4.565）是骨水泥漏的危险因素（OR＞1）。（表2）。
单因素分析显示年龄、性别、体重指数、医师资历对患者并发骨水泥漏的影响差异无统计学意义(P＞0．05)，疾病类型、手术方式、手术节段数、手术节段、骨水泥量对患者并发水泥漏的影响差异有统计学意义(P＜0．05)。
将上述具备统计学意义危险因素进行多因素Logistic回归分析显示：疾病类型、手术方式、手术节段数、骨水泥量是PVA并发骨水泥漏的危险因素（OR＞1）。
3 讨论
3.1 PVA中骨水泥漏的发生率与类型
PVA目前已被广泛用于临床，有关骨水泥渗漏的报道也逐渐增多，刘洋等[8]统计结果为PVA后渗漏发生率较高（34.76％），PVP更为显著（50.66％），PKP相对偏低（24.10％），孙发运等[5]统计结果为20.8%。我们的结果是16.34%，相对上述报道，发生率稍低，分析其主要原因可能为本研究纳入病例均在DSA监视下完成，骨水泥显影清晰，利于操作者观察骨水泥流动分布状况，控制注射速度。对于骨水泥漏的类型，综合文献，常用的主要有两种，一是按照渗漏的路径，二是按照渗漏的部位[４]，渗漏路径主要有椎基底静脉丛、骨皮质缺损、椎间静脉丛及进针通道[9]，本研究采取了第二种方法，发现存在椎管渗漏、椎间盘渗漏、脊柱旁渗漏、椎旁静脉丛渗漏、穿刺针道渗漏，肺栓塞等6种渗漏类型，分析其渗漏途径，椎管内渗漏可通过椎基底静脉丛、骨皮质缺损途径，椎间盘渗漏、脊柱旁渗漏主要通过骨皮质缺损途径，针道渗漏主要通过穿刺针进针通道渗漏，椎旁静脉丛渗漏、肺栓塞主要通过椎间静脉丛途径[8-10]，其中出现率较高的是椎间盘渗漏、脊柱旁渗漏、椎旁静脉渗漏，三种类型占据了所有渗漏的87.15%，分析原因可能为此三种类型很少引起临床症状，所以操作者术中为追求良好的骨水泥分布，而又为了避免发生椎管渗漏及肺栓塞等可能导致严重并发症的渗漏所致。但近来对骨水泥漏入椎间盘的研究逐渐增多,发现其对椎间盘突变及邻近节段骨折有重要影响[11,12]，同样应该积极避免。
3.2 PVA中并发骨水泥漏的危险因素分析及预防措施
本研究结果表明，疾病类型、手术方式、骨水泥量对PVA并发骨水泥漏的有显著影响，这与相关报道基本一致[4,8]。同时，本研究还发现是手术节数也是PVA并发骨水泥漏的危险因素。
PVA主要的适应症就是骨质疏松性压缩骨折、溶骨性转移瘤及椎体血管瘤。压缩骨折与溶骨性转移瘤骨水泥漏的发生率均在18%以上，而血管瘤仅8%，差异显著，分析其原因可能为：压缩骨折与溶骨性肿瘤存在骨折线及骨皮质破坏，而这些折线及破坏又多与椎基底静脉丛相同[9]，所以此类病人具备了骨水泥漏的全部途径，而血管瘤病人，病灶局限，多无骨皮质缺损，且血管瘤硬化的边缘阻断了瘤体与椎基底静脉丛及椎间静脉丛的通路，故骨水泥漏的途径基本被封堵。所以应用PVA治疗压缩骨折及溶骨性肿瘤病人时要提高警惕，注射较为粘稠的骨水泥，也有学者[13]采取改良的二次调配骨水泥法，取得了较好的预防漏的作用，可以借鉴。
手术方式PVP及PKP对漏的影响已被广泛报道，PKP之所以存在较小的几率其原因主要是：①PKP球囊扩张在椎体形成空腔，骨水泥可经低压注入；②空腔周围的骨小梁受到挤压，封闭了经骨或静脉渗漏的通道；③骨水泥可以在半固态下注入[6]。所以有条件的病人尽可能选择PKP手术，也有学者[14]采用Vessel-X骨材料填充器进行治疗，基本杜绝了漏的发生，可能是未来PVA的主流方式，但目前价格昂贵，且尚未在大陆医疗市场普及，大家可以关注。
骨水泥量同样是公认的高位因素，随着骨水泥量的增加，椎体内骨水泥的压力增高，必然向低压力的折线、破损、血管流通，直至漏出椎体，刘洋的研究认为3～6 mL骨水泥即可获得满意的术后效果，而且术中术后渗漏率低[8]，这与本研究骨水泥量 ＞5 mL会增加漏的风险基本一致。
手术节数对骨水泥漏的影响尚无学者关注，我们认为其原因有：①多节段注射时，由于骨水泥有限的注射时间窗，往往会选择骨水泥较稀薄时便开始注射，骨水泥流动性较大；②多节段穿刺，用时较长对医生体力、视力产生影响，致使骨水泥注射过程中控制力下降；③当多节段椎体跨度较大，超出影像监视设备一个完整视野时，注射过程反复调整监视设备，增加了操作时间、操作难度，同样对操作者造成影响。针对此我们建议在多节段骨折行椎体强化术时，分次调配注射水泥，这样可获得充分的注射时间窗从而注射粘稠水泥，当靶节段特别多时，建议分次手术，保证操作医师的最佳状态。
在以往对骨水泥漏的原因分析中医师的操作熟练程度及经验十分重要[5,8]，但本研究不同资历的医师操作漏的几率却没有产生显著差异，分析原因为本组病例虽由不同资历医师主刀完成，但均属同一科室，所有病人术前统一阅片并讨论方案，资历较浅医师的操作多由高年资医师指导，不过另一方面也反映了PVA是一项易于掌握和普及的技术。
3.3不足之处
作为回顾性研究，骨水泥漏的发生及相关因素非前瞻性记录，资料存在一定目的性偏倚，此外影响骨水泥漏的原因多种多样，可能存在一些因素未被列入研究，故随着椎体强化术的快速普及，多中心前瞻性的研究有待于开展以加深我们对椎体强化术骨水泥漏危险因素及预防措施的认识。
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（收稿日期：2014-07-25）