王翠翠
沈阳东方医疗集团菁华医院病理室，辽宁沈阳 110005
[摘要] 目的 探讨男性不育患者睾丸活检的组织病理形态学特征及在男性不育诊治中的临床及病理意义。方法 镜检观察我生殖中心2009—2012年间354例男性不育患者睾丸组织活检，分别依据睾丸生殖病理及Johnsen评分法[1]进行诊断并进行分析。结果 ①我中心一直以来依据睾丸生殖病理进行诊断，睾丸活检结果分析：其中202例为唯支持细胞综合征（57.06%）；56例为生精阻滞（15.8%），其中54例阻滞在精母细胞阶段，2例阻滞在精子细胞阶段；50例为生精细胞脱落和生精细胞排列紊乱（14.12%）；30例为混合损害型（8.47% ）；9例以支持细胞综合征为主伴生精阻滞（2.54%）；4例为透明变（1.13%）性；2例大部分组织透明变性，少数管腔见少数支持细胞（0.57%）；1例为附睾组织（0.28%） 。②回顾性复习切片，按Johnsen评分法进行诊断分析：精子发生功能减低(8-9分)50例；精子细胞分化障碍的（6~7分）2例；初级精母细胞成熟受阻的（4~5分）54例；唯支持细胞综合征还(2分以下)209例。还有一些病例按Johnsen评分不能准确进行生精功能评定。30例切片表现为生精细胞剥落和排列紊乱、唯支持细胞综合征及透明变性，比例不定，有的生精细胞剥落和排列紊乱为主，有的以唯支持细胞综合征为主，其中有2例仅2-4管腔见生精细胞及精子。9例切片表现以支持细胞综合征为主伴生精阻滞（阻滞在精母细胞）。结论 睾丸活检可直接评价睾丸的生精功能以及生精障碍的程度，对不育患者的治疗及预后判断有实用价值，加之卵胞浆内单精子注射(ICSI)技术的成熟应用，在辅助生殖技术中有助于指导无精子症患者选择适当的治疗方法。
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关键词 ] 男性不育；无精子症；睾丸活检；诊断价值
[中图分类号] R698.2 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）09（c）-0120-03
男性不育是男科的常见疾病,其中无精子症占10%～20%。无精子症鉴别诊断的传统方法是睾丸切开活检睾丸的活检组织检查在男性不育的诊断和治疗中，是一种重要的检查方法，由于它的直观性，可以较客观地评价受检者睾丸的生精小管内精子生成功能和状态，精子生成障碍的有无和程度，进而对患者的生殖能力进行评估，为临床医生对不育症的诊断、治疗措施的选择和预后的判断提供有用的信息和依据。本文对我院2009—2012年间354例患者活检结果进行回顾性，分析其临床病理学特点。
1资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月—2012年12月 期间来我中心治疗不孕症的男性无精子症患者睾丸活检共有354例，年龄在21~47岁之间。精液检查参照世界卫生组织(WHO)《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)确诊为无精子症[2]。
1.2 临床评估项目
1.2.1 病史 询问既往病史、家族史、婚育史、泌尿生殖系统感染史药物、环境和相关手术史；
1.2.2 体检 测量睾丸体积(根据睾丸体积模型)、检查附睾、精索、输精管及精索静脉等情况。
1.2.3 辅助检查 按常规方法对精液进行检测：精液的液化、外观、量、pH 值，精子参数(包括密度、运动和形态等)， 精浆果糖定量，精浆中性a-葡糖苷酶； 按常规检测患者血促卵泡生成素(FSH)、血清黄体生成素（LH）、血清催乳素（PRL）、睾酮（T）、雌二醇（E2）；外周血G显带分析染色体核型； 超声检查附睾、输精管和精囊。
1.3睾丸活检细胞学分析
采用局麻下睾丸切口手术，平均取4 mm×3 mm×2 mm 的睾丸组织，Bouin液(苦味酸饱和溶液、甲醛溶液、冰醋酸按15：5:1比例)固定，（避免用福尔马林溶液固定，因福尔马林能使组织明显收缩，用其固定后可使生精细胞脱落，间质细胞肿胀，支持细胞也会变形）石蜡包埋切片，H E 染色，自然干燥，光学显微镜下观察生精小管内生精情况。
1.4统计学分析
采用spss 18.0进行统计学分析，统计各类型所占比例，计数资料用百分数表示。
2结果
①我院354例睾丸活检病理依据睾丸生殖病理进行诊断分析结果见下表1。
②回顾性复习切片，按Johnsen评分法[1]进行诊断分析：精子发生功能减低(8~9分)50例；精子细胞分化障碍的（6~7分）2例；初级精母细胞成熟受阻的（4~5分）54例；唯支持细胞综合征还(2分以下)209例。还有一些病例按Johnsen评分不能准确进行生精功能评定。30例切片表现为生精细胞剥落和排列紊乱、唯支持细胞综合征及透明变性，比例不定，有的生精细胞剥落和排列紊乱为主，有的以唯支持细胞综合征为主，其中有2例仅2~4管腔见生精细胞及精子。还有9例切片表现以支持细胞综合征为主伴生精阻滞（阻滞在精母细胞阶段）。
附几个病例的图像：
3讨论
不育是生殖健康的重要问题之一，约10%~15 %的育龄夫妇受不孕症的困扰，其中男性因素约占不育人群的50 %左右。无精子症约占男性不育症的10 %，是导致男性不育的最常见的病症[3]。在我们的临床工作中发现睾丸活检对于无精子症的诊断、病因分析、预后判定仍具有十分重要的意义。无精子症的诊断必须是排出精液,经离心沉淀后显微镜检查，连续3次未发现精子。无精子症目前国际上通用分类[4]可分成两大类：一类为原发性无精子症或非梗阻性无精子症（NOA），由睾丸生精功能障碍引起的，患者睾丸中无成熟的精子，只有不同阶段、不同比例的未成熟生精细胞或支持细胞；另一类为梗阻性无精子症(OA)。两者区别见下表2。
1992年比利时布鲁塞尔大学的几位科研人员的卵胞浆内单精子注射（ICSI）[5]技术的发明, 使得对无精子症患者的治疗出现了突破性进展，现各大城市的生殖中心已普遍应用此技术。无精子症患者需借助于卵胞浆内单精子注射（ICSI）技术进行治疗, 准确地评估这些患者睾丸的生精功能状态是治疗的前提。1995 年, Fishe[6] 等与Tesarik[7]等分别用生精阻滞患者的长形精子细胞和圆形精子细胞行卵胞质内的显微注射，成功妊娠，帮助不育患者生育了后代，说明不成熟生精细胞也能作为配子使卵子受精并发育成胚胎，并最终达到生育的目的，这也提示无精子症患者是可以受孕的。因此，根据睾丸活检的结果，为临床医生提供相关信息，明确无精子症病因；正确评价无精子症患者的睾丸生精功能状况，针对不同情况临床医生将对无精子症患者选择适当的治疗方法，来解决其不育的难题。睾丸的组织活检是通过睾丸切口取材，对睾丸会造成损伤，而且根据活检取材的部位不同,其结果也不尽相同,因此也具有一定的局限性。
本研究就我生殖中心收治的354例男性无精子症患者的临床资料进行分析，并对其睾丸活检的组织病理形态学特征及在男性不育诊治中的临床及病理意义进行探讨，结果显示，354例患者中，唯支持细胞综合征占57.06%，生精阻滞占15.8%，生精细胞脱落及生精细胞排列紊乱共占14.12%，混合损害型占8.47%，支持细胞综合征伴生精阻滞占2.54%，透明变性占1.13%，大部分组织透明变性、少数管腔见少数支持细胞占0.57%；附睾组织占0.28%。另外，经诊断分析，显示精子发生功能减低50例；精子细胞分化障碍2例；初级精母细胞成熟受阻54例；唯支持细胞综合征还209例。研究表明，睾丸活检可对患者睾丸生精功能及生精障碍程度进行直接评价，对于不育患者的临床治疗及预后判断具有重要价值。
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参考文献]
[1] 张贤生,高晶晶,杨佳佳，等.睾丸组织Johnsen评分对非梗阻性无精子症患者取精成功率的预测[J].中国男科学杂志,2013,15(1):23-26.
[2] 谷翊群等译.人类精液检查与处理实验室手册[M].5版.北京:人民卫生出版社,2011：2.
[3] 周亮,冷慧敏,王勇,等.IGF2基因在无精子症患者睾丸组织中的印记丢失及意义[J].中国实验诊断学,2012,21(10):1851-1854.
[4] 王怀秀,李先莲,宋玉梅.无精子症患者睾丸活检结果分析[J].中国药物与临床,2013,9(10):1276-1277.
[5] 刘永杰,杨勇,金锐,等.睾丸体积、激素水平在诊断无精症患者睾丸中精子活性的研究[J].宁夏医学杂志,2014,8（1）:19-20.
[6] Fishel S,Green S ,BishopM,et al.Pregnancy after intracytoplasmic injec2tion of spermatid[J].Lancet ,1995（345）:1641
[7] Tesarik J ,Mendoza C ,Testart J.Viable embryos from injection of round spermatids into oocytes[J].N Engl J Med ,1995（333）:525
（收稿日期：2014-07-20）