吴震山
大连大学附属中山医院造船分部放射科，辽宁大连 11600
[摘要] 目的 探讨骨肉瘤的CT诊断价值，提高对骨肉瘤的的影像学认识。方法 回顾性分析39例经病例检查证实的的骨肉瘤患者的X线和CT检查资料。结果 39例患者中，X线平片检查正确率为79.5%，CT检查正确率为89.7%；X线对骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、瘤骨和Codman三角检出率分别为58.9%（23例）、94.8%（37例）、38.5%（15例）、43.6%（17例）和28.2%（11例）。CT对骨质破坏和软组织肿块的检出率均为100%（39例），CT对瘤骨、骨膜反应和Codman三角检出率分别分别为89.7%（35例）、92.3%（36例）和61.5%(24例），CT显示瘤骨及瘤软骨钙化、显示瘤骨和筛孔最为敏感，且对骨肉瘤特征现象Codman三角显示明显优于X线。结论 X是诊断骨肉瘤的首选方法，骨肉瘤CT检查诊断应建立在x线平片基础之上，可显示细微的肿瘤肿瘤结构和组织变化，提供丰富诊断信息，提高骨肉瘤的影像学诊断正确率。
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关键词 ] 骨肉瘤；X线诊断；CT诊断
[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）06（b）-0093-02
骨肉瘤是最常见的原发恶性骨肿瘤，起源于原始成骨性结缔组织，以肿瘤细胞能够直接产生肿瘤性骨样组织和不成熟的骨组织。好发于四肢长骨，尤其以膝关节周围最为常见[1]。骨肉瘤其特定的好发部位，在以往普通 Ｘ 线检查过程中，因分辨率的差异而不能清晰地反映在图像上[2]，多年来CT在骨肿瘤的诊断上越来越越得到临床医生的肯定和广泛的应用，骨肉瘤的特征性ＣＴ表现及影像特征，能提高对骨肉瘤的定性诊断水平[3]。笔者回顾性分析我院近3年来病理检查确诊的39例骨肉瘤患者，对比分析患者的X线和CT 检查资料，探讨CT检查骨肉瘤的征象及其诊断价值，为影像学研究提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1资料来源收集2011年1月—2013年12月近3年来，来我院就诊的并经手术病理诊断的骨肉瘤患者39例。其中女18例（占46.2%），男21例（占.8%）；年龄13～73岁，平均36.4岁，30岁下24例（占61.5%），30~60岁12例（30.8%），60岁以上2例（7.7%）。
1.1.2临床表现病程1个月~ 2年。疼痛39例，软组织肿块32例，患肢活动功能障碍36例，8例有明显外伤史。患病部位：肱骨上段4例，肱骨下段4例，股骨下段16例，胫骨上段12例，胫骨下段3例。部分患者还有局部表面静脉曲张和皮温升高。
1.2检查方法
1.2.1 X线检查拍摄患处正侧位( 四肢) 。
1.2.2 CT检查采用德国西门子4排螺旋CT 机( SOMATOM )行横断面扫描，层厚5.0 mm, 间隔 5.0 mm，扫描方式为连续或螺旋。研究对象中35例患者的CT检查为平扫，4例患者经CT平扫后显示效果不佳后行CT增强扫描。
1.2.3病理检查39例研究患者均有术前根据大体X线片定位取材的病理切片和术中常规病理切片，2例患者的常规病理切片看不清，表现不典型，又做了病理大切片检查[4]。
1.3统计学分析
采用spss 17.0统计学软件对所有骨肉瘤病患的X线及CT检测结果完成统计学分析，全部计量资料借助平均数±标准差（x±s）来表示，治疗过程中数据的对比运用配对t检验，疗效分析运用χ2检验，P＜0.05表明差异具备统计学意义。
2 结果
2.1骨质破坏
本组X线检出23例，占58.9%。本组CT检出39例（占100%）均可见骨质破坏，骨髓腔均为脂肪低密度被软组织密度所取代，内可见斑片状瘤骨。
2.2骨膜反应以及Codman三角
X线检出骨膜反应37例，占94.8%。呈平行8例，呈花边状12例，呈针状6例，Codman三角11例。本组36例（占92.3%)可见骨膜反应，皮质不规则变薄16例，骨皮质破坏呈虫蚀状20例。Codman三角在CT上表现为骨膜反应突然中断，中断处可见肿瘤组织充填。本组24例（占61.5%）CT可见Codman三角。
2.3软组织肿块
本组X线检查15例软组织肿，占38.5%。其中6例周围软组织肿胀;9例出现软组织肿块。本组CT检出39例软组织肿块，占100%，其中13例呈球形位于皮质一侧，26例呈环形包绕皮质周围。同时CT显示肿块范围比CR准确。
2.4瘤骨
X线检出瘤骨17例，占43.6%。其中，10例内可见云絮状瘤骨，7例可见放射状瘤骨。本组35例CT均可见肿瘤骨，占89.7%。
2.5确诊率
39例骨肉瘤患者经X线检查，确诊31例，误诊8例，正确率为79.5%。经CT检查，确诊35例，误诊4例，正确率为89.7%。通过CT不完全确诊和误诊4例，其中部分正确1例，误诊3例。见表1。
表CT和X线对39例骨肉瘤病患的检出率及确诊率状况[n（%）]
3讨论
骨肉瘤是常见的原发性恶性骨肿瘤，好发于青少年，中老年发病次之[5]。骨肉瘤的早期临床症状常较不明显，多种影像学征象在骨肉瘤患者中可见到，故影像学检查对本病的诊断具有重要的意义。术前通过辅助检查充分了解骨肉瘤患者的病变轻重，对正确地选择手术方式确定手术切除范围及患者的预后都有重要的意义[6]。CT的发明和发展带动了医疗事业的飞速猛进，使人们对骨肉瘤征象的认识的到提高，对早期病变的显示和诊断CT优于X线平片，有利于对骨肉瘤患者做到早发现早诊断早治疗。
3.1骨肉瘤的X线诊断价值
X线平片对多数骨肉瘤可作出定性诊断，骨肉瘤的X线表现是骨肉瘤病理变化的反映，X线平片作为骨肉瘤首选检查尤为重要。对于无明显诱因的四肢痛，以充分发挥X线对骨肉瘤的诊断作用[7]。骨肉瘤的典型X线表现为骨质破坏、骨膜反应、软组织肿块、瘤骨和Codman三角，本组X线平片检出率分别为58.9%、94.8%、38.5%、43.6%、28.2%。X线对于肿瘤侵犯范围的判断不准确，常小于肿瘤的实际大小，部分甚至差别大于5 cm[8]。X线对于骨质破坏及软组织肿块的显示不如CT。
3.2 骨肉瘤的CT诊断价值
由于CT横断面成像且具有优良的密度分辨率等特点，CT可清楚地显示肿瘤范围及其与邻近结构的关系等，为临床的治疗提供了重要的影像学信息[9]，CT显示瘤骨及瘤软骨钙化、显示瘤骨和筛孔征最敏感[10]。本组39例患者作CT检查均可见骨质破坏、软组织肿块，瘤骨及骨膜反应的检出率分别为89.7%和92.3%。Codman三角在CT上的表现具有特征性，越靠近肿瘤中心骨膜反应越厚越明显，且在肿瘤中心处突然中断，并有肿瘤组织充填中断处，越远离肿瘤中心骨膜反应越淡越薄。本组病例中Codman三角CT检出率为61.5%,而X线平片的检出率为28.2%。膜反应对骨肉瘤的诊断具有重要的意义，首先是CT显示软组织肿块和骨膜反应优于X线平片。尤其Codman三角这一恶性骨肿瘤最具鉴别意义的征象[3-11]。其次是肿瘤组织的边界、肿瘤组织内出现坏死和出血、骨肉瘤可侵犯邻近血管以及节可被肿瘤组织侵犯现象在CR片上常显示不清，造成漏诊。而经CT平扫或CT增强扫描后显示更清楚。
3.3 误诊病例分析
由根据患者的年龄、发病部位以及CT表现，较容易对骨肉瘤患者做出正确的诊断，4例术前误诊或未完全正确诊断的病例，主要病因在于：肿瘤新生骨呈散在斑片状，CT难以与钙化相区别，误认为软骨钙化 ，因此将1例骨肉瘤患者误诊为含软骨类骨肿瘤；骨肉瘤虽好发于青少年，但中老年亦可发病，对此缺乏足够的警惕造成1例不完全正确诊断；骨肉瘤 CT表现不典型，l例CT显示明显的软组织肿块，但骨质破坏较轻微，故误诊为软组织恶性肿瘤侵犯骨质。
骨肉瘤的影像表现是骨肉瘤病理变化的反映，X线是骨肉瘤的首选检查方法。骨肉瘤CT检查诊断应建立在X线平片基础之上，CT不但可以发现病灶还可以观察更加细微的肿瘤结构和组织变化，可提供比平片更充分的影像资料[12]，准确反映骨肉瘤的病变位置、范围、扩展及内部结构的细小变化和骨髓腔内侵犯等；ＣＴ对肿瘤侵及骨骺和关节的情况做出判断至关重要，对制订手术方案、选择路径以及置入假体的肢体保留术具有重要意义[13]。二者结合分析对于骨肉瘤的早期定性诊断有重要的指导意义。
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（收稿日期：2014-04-22）