田秋生 桑小溪
铁煤集团总医院大明分院，辽宁铁岭 112700
[摘要] 冠状动脉内的不稳定斑块糜烂、破裂或出血，会使血小板黏附、活化和聚集，形成不同类型血栓，从而导致心绞痛患者出现急性心肌缺血甚至坏死，这是不稳定型心绞痛病症的发病机制。因此，在临床治疗过程中采取积极的抗血小板措施是必要的，而氯吡格雷作为噻吩并吡啶衍生物是目前效果较强的抗血小板药物。本文对临床采用氯吡格雷联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛展开深入探讨。
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关键词 ] 氯吡格雷；低分子肝素；不稳定型心绞痛；联合；治疗；临床分析
[中图分类号] R541.4[文献标识码] A[文章编号] 1672-5654（2014）05（c）-0087-02
在临床常见心血管系统的疾病中，以不稳定型心绞痛为代表的急性冠脉综合征(ACS)占据一定比例。不稳定型心绞痛(UAP)通常是因部分冠状动脉粥样斑块出现破裂，诱发血小板激活，引起不全堵塞性血栓而出现病症表现。其临床主要表现为缺血性的心绞痛，如果不能得到及时有效治疗，缺血症状进一步加重的话，就可能诱发急性心肌梗死，严重者可能发生猝死，严重地威胁着心血管系统疾病患者的生命。采用氯吡格雷联合低分子肝素对不稳定型心绞痛进行临床治疗，是确保治疗效果、改善预后的有效措施。
1 正确认识不稳定型心绞痛
1．1 不稳定型心绞痛的临床症状
不稳定型心绞痛的症状表现为胸部不适，其性质和典型劳力型心绞痛基本相同，只是通常其不适程度要更强一些，患者常描述为较疼痛，症状持续时间一般为30 min左右，甚至会偶尔使患者由睡眠中痛醒。
若患者症状呈如下特点：诱发心绞痛体力活动的阈值降低；绞痛发生频率、持续时间和严重程度有所增加；出现夜间型或静息型心绞痛；胸痛放射到附近或是新的部位；病症发作时伴有恶心、心悸、呕吐、出汗或呼吸困难等新相关特征。则说明患者心绞痛为不稳定型。
需要注意的是：对于慢性稳定型心绞痛，可采用静息方法与舌下含服硝酸甘油进行治疗，通常具有一定疗效。同样方法对不稳定型心绞痛则只能起不完全性或暂时性的缓解作用。
1．2 不稳定型心绞痛的发病机理分析
不稳定型心绞痛发病机理大致如下：①患者冠状动脉发生粥样硬化病变。多数不稳定型心绞痛患者均有较为严重的阻塞性缺血性的心脏病，这就使得其冠状动脉出现粥样硬化，进而引发进行性的冠状动脉狭窄；②血小板聚集。在患者出现冠状动脉的狭窄及内膜的损伤后，即会伴生血小板的聚集现象，产生出促血管收缩物质—血栓素A2，而正常的内皮细胞会产生内皮源弛缓因子、组织纤维蛋白溶酶原激活物、前列环素等抗聚集物质浓度则降低明显，引起冠状动脉引缩现象，管腔狭窄加重甚至于直接闭塞，动力性冠状动脉阻力增加明显；③形成血栓。血小板一旦开始出现聚集，主要成分为D-二聚物的纤维蛋白原和纤维蛋白碎片增加，从而形成冠状动脉腔内血栓，致使进行性冠状的动脉过于狭窄；④表现出不稳定型心绞痛症状。临床造影和尸解均表明，冠状动脉狭窄、痉挛是诱发病患不稳定型心绞痛的重要机制。
1．3 不稳定型心绞痛的治疗原则
通过心绞痛可以分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛两类，如果没有进行及时有效的治疗，则稳定型心绞痛就会发展成为不稳定型心绞痛。作为一种常见的急性冠脉综合征，不稳定型心绞痛发病急、变化快和病死率较高等特点十分明显，极易引起急性心肌梗死或心源性猝死。基于其病理基础是血小板活化聚集形成血栓而致使心肌血流灌注障碍，临床治疗在原则上应予以抗凝、抗血小板聚集治疗。
2 采用氯吡格雷联合低分子肝素进行治疗的资料与方法
2．1 心电图检查是不稳定型心绞痛临床治疗的主要辅助检查措施
2．1．1 常规的心电图检查不稳定型心绞痛患者心电图检查，其ST段压低或升高和T波倒置，经常呈短暂性，通常会伴随着心绞痛的缓解而部分甚至完全消失。若ST—T持续改变六小时以上，则说明患者发生心肌梗死。当然，也有不稳定型心绞痛患者心电图检查时ST—T无改变。
2．1．2 动态心电图检查对患者是行24 h以上的连续心电图监测，大多数患者心电图均有无症状心肌缺血的改变，其中90%左右的动态心电图改变患者未伴发心绞痛症状。要准确判断不稳定心绞痛的预后效果，采用动态心电图比常规心电图更加敏感。其不仅有助于心肌缺血动态变化的检出，还可用于评估不稳定型心绞痛患者抗心绞痛药物常规治疗的评估。
2．1．3 运动心电图检查此检查方法适用于症状已稳定或是消失的病患，一般用来判断不稳定型心绞痛预后。实践表明，静息和运动心电图检查均正常的患者，其五年存活率通常可达95%以上；静息心电图正常，而运动心电图试验亦阴性，但伴发胸痛患者，发生致命性心肌缺血的概率相对也较低；运动试验显示缺血型ST—T发生改变，心率—血压乘积降低且伴有胸痛症状患者发生致命性心肌缺血和死亡的机率相对较高。
2．2 采用氯吡格雷联合低分子肝素治疗的资料
对我院2012年1—12月确诊的不稳定型心绞痛患者，按照自愿的原则，分别采取氯吡格雷联合低分子肝素治疗和常规治疗，并对两种治疗方案进行深入的临床分析。
选取和观察的患者共计73例，均符合不稳定型心绞痛的特征，主要包括静息型、初发型、恶化劳力型、梗死后及变异型。73例患者年龄均处于52～80岁之间，平均年龄为62岁，均有频繁心绞痛发作史，将其分为对照组和治疗组，对照组35例，其中男19例，女16例，疗程5 d～7年；治疗组38例，其中男21例，女17例，疗程6 d～8年。所选择的患者在病症发作时，心电图记录显示ST段均有下斜式或水平型下移≥1 mV，或是原有T波倒置呈假正常化。
所观察的两组患者，其性别、年龄、体重、冠心病及高血压等相关资料比较差异没有统计学意义(P＞0．05)。同时，所观察患者都没有出血症状，或存在既往凝血系统的疾病，也均抗血小板药物阿司匹林等既往严重过敏史。
2．3 具体治疗方法
为对照组病患使用常规方法进行治疗：给予病患硝酸酯类药物、β受体阻滞剂或钙离子阻滞剂，并每日一次予以100 mg肠溶阿司匹林，在心绞痛严重时，可行硝酸甘油滴注处理。
而治疗组患者，除行常规治疗外，连续给予氯吡格雷9～12个月，起始量为600mg，之后每天75mg，在口服氯吡格协的同时，皮下注射给予低分子肝素钠0．4 mL，1次/d，7 d一个疗程。
2．4 观察指标
2．4．1 疗效的判定显效：在同等运动负荷条件下，没有引发心绞痛，或是心绞痛的发作与治疗前相比减少达80%以上，硝酸酯类药物的消耗减少了80%以上，且ECG恢复到正常状态；有效：通过治疗，心绞痛发作以及硝酸酯类药物消耗量减少在50%～80%之间，ST段改善＞50%或是T波恢复正常；无效：通过治疗，患者心绞痛症状发作，以及硝酸酯类药物消耗量减少在50%以下，ECG改善不明显。
2．4．2 心电图检查缺血改善指标心电图检查，异常ST-T下降恢复≥0．1mV；缺血性倒置T波转变为直立；异常抬高ST段恢复至心绞痛未发作的正常水平。
2．4．3 随访观察患者用药一年内心血管疾病发生率及病死率。
2．4．4 及时对治疗过程中用药引发出血状况和不良反应等情况予以观察。
2．5 统计学方面的分析
统计学方面的分析采用spss 13．0统计软件，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。
3 对两组患者治疗结果的分析
3．1 症状改善情况
对照组显效9例，有效17例，无效9例，总有效率为74%；治疗组显效13例，有效23例，无效2例，总有效率为95%;两组患者比较差异有统计学意义( P＜0．01)。
3．2 心电图变化情况
所观察患者治疗前心电图变化均有异常，治疗后的变化情况如下：对照组患者的ST变化恢复正常9例，ST明显改善17例，与治疗前相比，心电图无明显改善9例。治疗组患者的ST变化恢复正常13例，ST明显改善为23例，心电图和治疗前相改善不明显2例。
3．3 治疗结果
一年内，因综合心血管方面原因死亡，以及发生非致死性心肌梗的情况如下：在对照组中，发生心力衰竭死亡患者2例，发生急性心肌梗死的患者有4例，发生率17．1%。在治疗组中，发生心力衰竭死亡患者2例，发生急性心肌梗死的患者有2例，发生率10．5%。
3．4 不良反应情况分析
在对照组中，治疗期间患者发生咯血1例，出现上消化道出血2例，总出血率为8．6%。治疗组患者发生咯血2例，3例上消化道出血，总体出血率为13．2%。两组患均未见对患者生命安全构成严重危险的出血状况，但治疗组发生出血的概率较对照组略高。
4 讨论
不稳定型心绞痛临床的表现介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死、猝死之间，是常见的急性冠脉综合征类型之一，其病理变化主要表现在冠状动脉内不稳定斑块继发的病理改变，致使局部血流量下降明显，在动脉发生了粥样硬化病变的基础上，引起冠状动脉的内膜下出血，一旦斑块破损、破裂处血小板与纤维蛋白凝聚就会形成血栓，引发冠状动脉痉挛及远端细小血管的栓塞，这就产生了急性或是亚急性心肌供血、供氧减少，进而因心肌缺血而诱发心绞痛。由于该病症独特的病理、生理机制和临床预后，如果不及予以及时、适当的治疗，患者极容易发展成为急性心肌梗死。
相比稳定性心绞痛，不稳定型心绞痛的疼痛感更为强烈，疼痛持续时间也更长，且即便只进行较低运动量活动也可能诱发，甚至于患者休息时也可能自发出现卧位心绞痛，病症的性质呈现出不断恶化的进行性变化，临床实践表明，大约有30%左右的不稳定型心绞痛病患者于病症发作后三个月之内发生心肌梗死，虽然猝死率相对而言并不算高，但胸痛时若伴发心电图的明显改变，则是重要的发生心肌梗死及猝死标志之一。
具有持续、快速对抗血栓形成作用的低分子肝素，半衰期较普通肝素明显延长，引发出血的危险性相对更低，而且使用安全方便。低分子肝素和抗凝血酶Ⅲ及其复合物相结合时，可以加强对Ｘａ因子、凝血酶的抑制作用，从而促进组织型纤维蛋白溶酶激活剂的释放，使之发挥纤溶作用，同时还能保护血管内皮，增强抗血栓作用；并可降低血浆内皮素水平。
氯吡格雷则是一种抑制血小板聚集的有效药剂。其能与血小板膜表面的二磷酸腺苷受体相结合，让纤维蛋白原不能与糖蛋白ＧＰⅡｂ／Ⅲａ受体结合，从而实现抑制血小板相互聚集的作用。此外，氯吡格雷还能抑制其他激动剂诱导的血小板聚集。
综上所述，采用氯吡格雷联合低分子肝素来治疗不稳定型心绞痛，可有效减少该疾病的发作频率，降低发作持续时间，使发作间期延长，减少心肌耗氧量，从而实现有效改善心肌缺氧、缺血的治疗目的，是不稳定型心绞痛较为有效的治疗措施之一。
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（收稿日期：2014-03-11）