仕林 沈 洁 李韶朗
韶关市粤北人民医院，广东韶关 512026
[摘要] 目的 探讨入库前病案示踪系统的建立与应用。方法 利用从电子病案系统导出的出院患者电子清单和科室提交纸质病历的手写清单为基础，建立入库前病案示踪系统，用于病历催交、工作量分配、病案示踪等方面。结果 入库前病案示踪系统可实现多种应用，使病案管理工作进一步计算机化和规范化，提高了工作效率。结论 以清单形式构建的入库前病案示踪系统是实现病案零丢失的简便、经济、有效手段。
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关键词 ] 病案示踪；清单；病案零丢失
[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）04（b）-0004-02
The establishment and application of preput in storage medical record tracing system
LI Shilin SHEN Jie LI Shaolang
Author’s address The Yuebei people’s Hospital, Shaoguan City, Guangdong 512026, China
[Abstract] Objective To explore the establishment and application of pre-put in storage medical record tracing system. Methods Utilized the discharged patients’ electronic detailed list which exported from electronic medical record system and the hand-write detailed list which came from clinical department presented medical record to establish a pre-put in storage medical record tracing system, used for expediting medical record, assigning workload, tracing medical record, etc. Results The pre-put in storage medical record tracing system was realized multiple application. Made the medical record management further computerized and standardized, improve efficiency of work. Conclusion The pre-put in storage medical record tracing system established by the form of detailed list was a simple, economic and effective method to realized the zero lost of medical record.
[Key words] Medical record tracing； Detailed list； Medical record zero lost
病案既是医疗、教学、科研、卫生保健的信息资料，又是医疗保险、人身伤害索赔、解决医患纠纷判定法律责任的事实依据，对于医患双方都有很重要作用。《广东省病历书写规范》规定病案遗失率为0，对病案安全管理作出了明确要求。在病案回收到病案室至入库前，有病案签收、整理、编码、录入电脑、质控、装订等环节均需要交接病案，而医保审核，病案质量检查，处理医患纠纷等常需要在病案归档入库前调用。为加强病案在入库前各流通环节的安全管理，我院设计了一套病案入库前示踪系统，现已经应用半年余，效果良好，现报道如下。
１资料与方法
1.1 一般资料
2012年3—9月我院所有出院病历46309份。
1.2 方法
1.2.1 入库前示踪系统的建立 科室向病案室提交纸质病历需同时附上一式两份的手写清单。手写清单由病案室设计，包含“病案号码、患者姓名、出院科别、出院日期、签收日期、备注”等字段项目信息，每张清单可抄写30份病历。从电子病历系统中导出出院患者的电子清单（Excel表格文件），电子清单除包含手写清单所有字段信息外，还包含“回收时间、主管医师、尾数”等字段信息。定期导出电子清单（通常6d/次），并排序：以“出院科别、出院日期”分别为第一、二关键字段。每天及时把手写清单中的“签收日期”录入到电子清单相对应科室患者的同名栏目内。纸质病历签收时，病案室、科室双方核对患者姓名、病历数量无误后在手写清单上签字，双方各执一份清单。病案室在每张手写清单上标明“某年某月第某批”，同时设立签收登记本，按科室分别登记“某年某月第某批共几份”病历。纸质病历由签收组向整理、装订组移交时，整批一起移交，同时附上“某年某月第某批共几份”的小纸条，接收者在上面签字确认。而把同一月份的手写清单按科别分类，按批号顺序集中统一放置备查。如果纸质病案在归档入库前因为检查、复印、封存等需要调用，可通过电子清单和手写清单查询是否已回收，如已回收再据此找到某一批次具体某一病案，然后在纸条上和电子清单的“备注”栏内注明“某某（工作人员）因某种原因调用某某患者病案”。在电脑上就可以用“查找”功能查询病案号码或姓名，了解某份病历是否已回收或借出。从而实现病案入库前的电脑示踪。
1.2.2 入库前示踪系统的其他应用 病历催收： 在电子清单“回收时间”字段下首个单元格内设置公式：“=‘签收日期’－‘出院日期’”，返回值为数值格式。运算结果向下自动填充在同列所有单元格内，这样已回收病历的单元格内数值≥0，未回收的＜0，运用“筛选”功能可以确定病历是否已回收和回收时距出院后的天数。逾期（设置筛选条件＞3）未回收病案及时向科室主管医生反馈，以保证所有出院病历均回收到病案室。
1.2.3工作量分配 用函数“ＲＩＧＨＴ”取电子清单中“病案号码”的最右边一位数填充在“尾数”字段对应的单元格内，然后向下自动填充同列所有单元格处。自动筛选尾数等于“0、1”、“2、3”、“4.、5”、“6、7”、“8、9”共5组，另外生成5份电子清单，5位编码员分别根据其中一份清单中的“病案号码”完成打印首页、查询旧号、编码、录入等工作。从而实现工作量相对合理、公平的分配。由于有电子病历系统，因此编码组不用接触纸质病历，减少了病历的流通环节，同时也降低了病历丢失的可能性。
２结果
我院2012年3月—9月平均每月出院逾6000人次，由于部分医师个人疏忽或休假等原因，每月有15~30份病历逾期未交。每月需调用入库前病案100~200份，而其中医保单病种核查常需要病案管理人员一人一天内调取60份以上入库前病案（见表1）。入库前病案示踪系统的应用保障了各项工作有条不紊地完成和实现病案的零丢失。
3讨论
3.1 防范病案丢失必须建立严谨科学的病案示踪系统。
防止病案丢失是病案管理人员必面对和丞须解决的问题。国内对于解决这一问题的方法大多是利用条形码技术开发出病案示踪软件。曹卡加等[1]自行开发了计算机示踪系统，其具体功能为；条形码编制，病案出库库登记。病案入库登记和病案查询。魏敬等[2]利用条形码技术，建立以计算机病案示踪管理下的病案流通控制管理系统。李国栋等[3]在应用计算机网络条形码管理示踪管理软件对流通中的病案进行监控管理，都在加强病案安全管理提高效率方面取得良好效果。但这些作者所在的医院均在大城市且多为高等医学院校附属医院，经济基础、人员素质都较为优越，有条件使用条形码技术和研发软件等。林琳[4]设计的病案示踪管理系统则没有应用条形码，能实时“记载病案流通状态”，确定每份归档病案的保存状态。本质上是一个病案借阅与归还的计算机管理系统。这一功能在“广东省医院病案统计管理系统”的子系统“归档及借阅”中可以完成。
3.2入库前病案示踪系统是实现病案全程示踪的有效补充手段
本文所探讨的基于电子清单和手写清单构建的病案入库前示踪系统，是在病案回收到病案室后，首页内容录入病案统计管理系统之前，就可以实现病案示踪，在电子病案应用广泛的今天，使纸质病案的整理装订流通，借用与首页信息加工处理分离开来，互不影响。与广东省病案统计管理系统配合使用可实现病案入库前和入库后的计算机全程示踪。保障病案安全，防止病案丢失。
3.3把清单管理理念引入病案管理中来，使工作更规范、简便、责任明确
病案管理面临着工作量增长，信息量增多，新技术不断改变传统的工作流程等多种挑战。在病案管理部门内部存在分工协作，与医院其他部门和社会亦联系广泛而密切。面对复杂的工作，美国的阿图·葛文德（Atul Gawande ）[5]写了《清单革命》一书，提“权力下放，简单至上，人为根本及技术改善”四大原则来应对。我们尝试通过列出病案清单形式构建病案入库前示踪系统，在病案管理方面有多种应用，使工作更规范，简便、责任明确，与《清单革命》的思想主旨相吻合。该系统没有应用条形码技术，不用增添设备，经济、简便，可供县区级以上兄弟医院借鉴和参考。
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参考文献]
[1] 曹卡加，马国胜，何动升，等.计算机病案示踪系统在病案管理中的价值[J].中国肿瘤,2001,10(6):341.
[2] 魏敬,董新昱，潘锐锐.病案示踪计算机数字化管理的设计思路 [J].中国病案,2009(10):28-29.
[3] 李国栋,顾研霞.加强病案科工作流程建设[J].中国病案,2009(9):7-8.
[4] 林琳.病案示踪管理系统的设计[J].中国卫生统计,2006,23（4）:383.
[5] 美国（阿图-葛文德）Atul Gawande著， 王佳艺译.清单革命(The Checklist Manifesto: How to Get Things Right)[M],浙江人民出版社,2012.
（收稿日期：2013-12-21）