孙喜琢1 程 丹2 孙 梅3
1.大连市中心医院院长，辽宁大连 116033；2.大连市中心医院质量管理部，辽宁大连 116033 3.大连市中心医院医务部，辽宁大连 116033
[摘要] 2013年4月我院一因恶性肿瘤而收治入院的患者在入院后两小时发生坠楼自杀。本文将运用“冰山角”方法对此事件进行根本原因分析，并制定出相应的对策，以在未来的医院运行中减少此类事件的发生。
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关键词 ] 根本原因分析；住院患者；自杀
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）03（c）-0197-02
随着社会的由于目前恶性肿瘤、慢性病患者的发病率逐年上升，患者的自身压力以及经济条件等社会因素影响，导致患者出现抑郁、焦虑、自杀倾向甚至自杀行为。自杀是国际上重要的公共卫生问题, 同时也是我国重大的公共卫生问题。 自杀造成的后遗症不容忽视。按照世界卫生组织的估计, 一个人自杀平均会使六个家人和朋友的生活深受影响。而这种严重的心理影响会持续十余年, 甚至会持续影响他们的后半生。
综合医院住院患者的自杀行为日益引起医院和社会的高度关注,它不仅给病人及家属在心理上、经济上带来沉重的打击, 同时对医务人员、同病区内知情住院患者情绪的影响也不容忽视: 值班人员由于来自病员家属、科室领导、医院领导、同事议论及强烈的自责致使自身内心处于极度内疚状态, 如果不通过正确的心理疏导, 极易造成今后工作上的失误及对工作、乃至生活上的消极行事。而院方对住院患者不采取积极、正确、及时的处理办法, 导致事态扩大化, 除了因媒体介入而进行的负面宣传报道、家属的医闹纠纷会导致医院的社会形象及信誉度受到严重影响, 甚至还会打乱医院的正常运行秩序。更可能引起其他住院患者接踵而来的自杀恶性事件发生。因此, 住院患者的自杀行为事件是医疗护理工作应高度重视的问题, 也是心理学值得研究的一个课题。
1 案例经过
在本事件中，患者女性，因乳腺癌入院化疗此次为第八次，在身体、心理、经济上都已有很大的负担，在办理完入院手续两小时就选择了在住院部大楼跳楼自杀。经过对其家属、相关科室工作人员的走访发现，该患者之前就有抑郁症，之前七次化疗的副作用给身体和精神上造成了巨大的压力，对治疗已经失去了信心，所以在办理完入院后选择自杀。
2 根本原因分析
通过“头脑风暴法”我们总结和提出了发生此事件可能原因分别为：
① 不堪病痛对身体的折磨；
② 对治疗失去信心；
③ 经济负担过重；
④ 给家庭造成的压力过大；
⑤ 医患之间没有深入沟通导致对质量方案和效果、以及患者心态缺乏相互了解；
⑥ 家属未关注患者状态，未看护好；
⑦ 医护对患者看护不当；
⑧ 医院保障实施不完善；
⑨ 患者有既往精神病史；
⑩患者由于某方面原因导致严重情绪波动。
从表面上看，这些原因与事件的发生都有关系，但显然，他们不是以均等的强度促成实践的发生，也就是说对实践的“贡献”不同，需要通过因果关系分析和赋值，对原因进行分类：是原因的，赋值-1；是结果的，赋值+1；没有直接因果关系的，不赋值。对上述十个原因依次进行相互因果关系分析和赋值，结果如下表1。
针对自杀原因进行赋值后发现，最低数值为-4有原因两项分别是：患者有既往精神病史和医患之间没有深入沟通。运用“冰山角”的分析方法，选取最大值和最小值除以2并四舍五入，即最大值为(+3)÷2≈+2，(-4)÷2≈-2。在+2以上的有原因1、2、6是表面原因，在-2以下的原因5、9是根本原因，在期间的其余原因是过渡原因，具体结果见下图1。
图1
由此可以看出，想要解决住院患者自杀问题主要要从增进了解、加强沟通予以入手。
3 采取的措施
3.1 经过仔细考察、慎重推敲，我院首先确定了发生该类事件的高危人群
3.1.1恶性肿瘤患者 肿瘤科：各种恶性肿瘤疾病的患者。血液科：白血病、骨髓瘤、淋巴瘤等恶性疾病患者。放疗科：各种恶性肿瘤疾病患者。关爱病房：疾病中晚期患者。妇科：初步诊断为恶性肿瘤，后期需要放化疗治疗患者。普外科：初步诊断为恶性肿瘤，后期需要放化疗治疗患者。乳腺外科：初步诊断为恶性肿瘤，后期需要放化疗治疗患者。胸外科：初步诊断为恶性肿瘤，后期需要放化疗治疗患者。
3.1.2 慢性难治性疾病患者（需长期治疗、经济负担较重） 肾内科：肾衰、透析等疾病患者。呼吸科：肺心病、呼吸衰竭等疾病患者。心内科：顽固心衰患者。消化科：肝硬化等患者。神内科：多次脑梗、脑出血、精神异常等患者。
3.1.3 其他 产科：产后抑郁；孕妇因各种原因至胎儿或新生儿死亡等情况。ICU：在院外因各种原因自杀未遂，在我院治疗患者；车祸伤在我院治疗，但家人经抢救无效死亡的患者。因服用一些药物，其副作用导致患者有抑郁或自杀倾向。患者初步诊断后，需手术治疗，但手术费用较高或后期需要放化疗治疗的。全院其他各科室所有可能存在自杀倾向的患者。
3.2 心理评估流程
当上述高危人群的患者入院后，各科室具有针对性对自杀倾向的高危人群由管床医师告知患者家属目前需要对心理状况进行评估，征得同意后，医师下医嘱，由科室专门的护士对患者进行汉密尔顿焦虑、抑郁量表评估。如在本事件中，在患者办理完入院手续到达病房后马上由管床医生通知家属，在了解病史的同时进行评估。评估未见异常者，给予心理宣教，发放《综合医院心理健康手册》，取得家属配合共同创造支持性的住院环境，预防出现心理障碍共病；评估异常患者，告知患者及家属，发放《综合医院心理健康手册》，请心理科会诊，心理科根据患者具体情况制定个体化治疗方案；并根据患者情况，签订《心理状况沟通书》或《心理危机沟通书》（如患者家属拒绝进行心理评估，病程记录需记录清楚并家属签字）。本文中的患者的评估结果应该是“心理危机”的状态，评估人员会通知管床医生、家属和相关的医护人员患者进行严密看护，并制定心理疏导的计划，以最大限度地保证患者在院期间的安全。
3.3 应急预案及培训
为了提高医护人员的应变能力和处理效率，针对住院患者自杀问题还应制定相关的应急预案。使该措施得到贯彻和执行，必须要对员工加强培训，提高对患者自杀问题的警惕性以及应急能力。医院组织全院员工进行医患沟通、心理咨询等心理方面的培训，提高医护人员的警惕性；同时全院各科室各推荐一名护理人员参加心理咨询方面培训，针对本科室高危人群进行心理干预。
住院患者自杀问题已经是严重的社会问题，给社会和家庭造成了严重的不良影响，同时会延续很长时间。对患者进行心理干预可以尽早发现，协同家属共同关注，以减少自杀的几率和伤害的程度。在分析的基础上，我院出台了《大连市中心医院关于住院病人心理危机干预的相关预案》，也将在实施后定期进行总结和分析，并根据实际情况做出调整。
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（收稿日期：2013-12-07）