杨 萌1 朱明明2 郭 康3 王荦楠4 蔡瑞艳4
1. 新乡医学院第三附属医院心血管内科，河南新乡 453003；2. 新乡医学院第三附属医院皮肤科，河南新乡 453003；3.新乡医学院第三附属医院肿瘤科，河南新乡 453003；4.新乡医学院第一附属医院肿瘤科，河南新乡 453003
[摘要] 目的 评价不同治疗手段在难治性高血压治疗中的临床效果及安全性。方法 选择我院2009年3月—2013年3月间收治的166例难治性高血压患者采取随机对照原则分为A、B两组，每组83例，两组患者均嘱改善生活方式，同时A组患者应用双氢克尿噻12.5 mg，每日1次；氯化钾缓释片1.0 g、硝苯地平缓释片10 mg及马来酸依那普利片10 mg，每日各2次；B组患者应用双氢克尿噻12.5 mg及螺内酯20 mg，每日各1次；硝苯地平缓释片10 mg及马来酸依那普利片10 mg，每日各2次；并采取t检验和χ2检验分别对两组患者的治疗前后的舒张压、收缩压及治疗总有效率进行比较分析，并对用药安全性进行观察。结果 A、B两组患者经过药物治疗后，舒张压及收缩压显著低于治疗前（t舒张压1 =3.2325，t收缩压1=2.7163，P<0.05）。而B组患者经过治疗后，其舒张压及收缩压下降水平显著低于A组（t舒张压2 =2.1902，t收缩压2=2.1219，P<0.05）。在总有效率上，B组患者显著高于A组患者（92.8% VS 60.2%,χ2=24.43，P<0.01）。且治疗后全部患者血糖、血脂及血钾水平经检测均正常。结论 继发性高醛固酮血症则与难以控制的血压关系密切，采取非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合常规高血压治疗药物能有效的控制难治性高血压，且安全性较好，在临床上难治性高血压的应用上意义重大。
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关键词 ] 螺内酯/非选择性醛固酮受体拮抗剂;难治性高血压；临床疗效；安全性
[中图分类号] R544 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-002-03
Clinical study on the treatment and efficacy of 166 patients with refractory hypertension
YANG Meng1 ZHU Ming-ming2 GUO Kang3 WANG Luonan4 CAI Ruiyan4
1.Department of Cardiovascular internal medicine，the Third Affiliated Hospitul of Xinxiang Medical Universyty .Henan 453003,China;2.Department of dernatological ,the Thivd Affiliated Hospitul of Xinxiang Medical Universyty .Henan 453003,China;3； oncdgy.the Thivd. Department of oncology，the Third Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Henan 453003,China;4.Department of oncology，the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical University,Henan 453003, China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and security of different therapy in the treatment of refractory hypertension. Methods 166 patients with refractory hypertension from march 2009 to march 2013 were divided into group A and B, with 83cases in each group, all the patients were followed the doctors” advise to change the way of life. Patients in group A were given hydrochlorothiazide 12.5 mg,once a day, potassium chloride sustained-release tablets 1.0 g, extended release nifedipine tablets 10 mg, enalapril maleate tablets 10 mg,twice a day. Patients in group B were given hydrochlorothiazide 12.5 mg, spirolactone 20 mg, once a day, extended release nifedipine tablets 10 mg, enalapril maleate tablets 10 mg, twice a day. Diastolic and systolic blood pressure and total efficiency of treatment were analyzed by t andχ2 test, the security of drug were observed. Results Of all the patients in two groups, diastolic and systolic blood pressure after treatment were lower than before treatment,(t diastolic 1=3.2325,t systolic1=2.7163，P<0.05 ).diastolic and systolic blood pressure in group B were lower than group A significantly. (t diastolic2=2.1902,t systolic 2=2.1219P<0.05 ). total efficiency of group B were higher than group A（92.8% VS 60.2%,χ2=24.43，P<0.01）. The level of blood lipid, blood glucose and potassium of the two groups were normal. Conclusion Secondary hyperaldosteronism has close relationship with unmanageable blood pressure, Non selective aldosterone receptor antagonist spironolactone combined with conventional antihypertensive drug can effectively control refractory hypertension, it?has an important significance in clinical for its effectiveness and security.
[Key words]Spirolactone/ Non selective aldosterone receptor antagonist；Refractory hypertension; Clinical efficacy; Security
高血压是引起心脑血管意外事件发生的重要因素之一，且在目前呈逐年增长趋势，通常经过有效的抗高血压治疗，大部分患者能够对高血压症状进行有效的改善和控制，但还存在一种特殊类型的高血压比较顽固，单一的使用某种抗压药物往往无效，临床上称为难治性高血压，据统计，难治性高血压发病率已占据高血压患者的15%以上，且能引起患者靶器官出现严重的损害情况，导致患者出现脑卒中、心功能衰竭及肾功能不全等几率上升[1]。2003年美国高血压预防、检测、评估和治疗第7次报告中给难治性高血压定义为：当应用包括1种利尿剂在内的足量合适的3种抗高血压药物进行治疗，且3种药物均应用到最大剂量，血压仍未能恢复正常水平以内（普通患者为140/90 mmHg，糖尿病和肾病患者血压范围为130/80 mmHg）的高血压病[2]。目前，针对难治性高血压，在日常生活中加强对血压的控制，对患者的治疗和预后意义重大。我院心内科采用非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合常规抗高血压药物对83例难治性高血压患者进行治疗，并与采取常规抗高血压药物治疗的83例患者进行疗效比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院心内科2008年5月—2013年5月共确诊难治性高血压患者166例（门诊和住院患者），按随机对照原则分别A、B两组，每组各83例，全部患者均排除假性高血压、继发性高血压、心力衰竭、心动过缓、房颤、短暂性脑缺血、末端循环障碍、肾功能障碍及糖尿病等。两组患者性别、年龄、病程及一般情况差异不显著，具有可比性（P>0.05），见表1。
1.2 治疗方法
A组患者应用双氢克尿噻12.5 mg，每日1次；氯化钾缓释片1.0 g、硝苯地平缓释片10 mg及马来酸依那普利片10 mg，每日各2次；B组患者应用双氢克尿噻12.5 mg及螺内酯20 mg，每日各1次；硝苯地平缓释片10 mg及马来酸依那普利片10 mg。全部患者在以上药物治疗的基础上，采取改善生活方式的非药物治疗。并对患者治疗前后3周根据其坐位采取3次标准的血压测量，具体过程参照《中国高血压防治指南》[3] 的操作规范，并根据3次的测量值计算出平均值。并对患者治疗过程是否出现头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、水肿及心悸等不适症状进行观察并记录。
1.3 疗效评价
全部患者的治疗效果均根据《药物临床研究指导原则》[4]进行判定，显效：与治疗前血压比较，收缩压下降幅度≥30mm Hg，舒张压下降幅度≥20 mm Hg，或治疗后收缩压和舒张压均降至正常范围；有效：与治疗前比较，收缩压下降幅度＜30 mm Hg，舒张压下降幅度>10 mm Hg；无效：患者治疗后未达到显效和有效标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
1.4 统计学方法
本文中所涉及数据均采用spss 17.0统计学软件进行统计学处理，两组患者治疗前后的收缩压及舒张压测量平均值采用（x±s）表示，治疗前后及两组治疗后的舒张压、收缩压的比较采用组间分析t检验，两组患者的总有效率采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效及治疗前后的血压测量值比较
由表2可见，B组的治疗总有效率显著高于A组，差异具有统计学意义（χ2=24.43，P<0.01）。由表3可以看出，两组患者经抗高血压治疗后，收缩压及舒张压水平均显著低于治疗前（舒张压χ2=3.2325，收缩压χ2=2.7163，P<0.05），而治疗后B组的收缩压及舒张压水平较A组降低更为明显（舒张压χ2 =2.1902，收缩压χ2=2.1219，P<0.05）。
2.2 不良反应
全部患者经治疗后，血糖、血脂及血钾水平均处于正常水平。治疗过程中未发现患者出现头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、水肿及心悸等情况，A组1例男性患者出现乳房发育，停止药物后症状消失。
3 讨论
难治性高血压发病机制较为复杂，可能由多种原因长期作用而引起。通常因患者病程时间的长短及并发症的不同，而使其临床表现各不相同。患者除血压较难进行药物控制外，和一般高血压症状也差异不大。临床上也表现为高血压症状的各种情况。因为长期处于血压异常增高状态，难治性高血压患者一般有程度不一的自主神经功能紊乱及脏器损害，大部分患者存在头疼、头晕等情况[5]；患者还可能因出现脑动脉硬化导致脑缺血，同时还存在耳鸣、失眠，眼花、头昏等情况。严重的难治性高血压患者同时伴有心脏受损，出现心肌肥厚、冠状动脉供血能力较差，出现心功能不全，从而出现胸闷、气短、心悸、乏力等[6]。难治性高血压患者若出现高血压急症时，还可出现恶心、呕吐、面色苍白、剧烈头痛、神志不清及心动过速等情况[7]。在临床治疗中，不仅要采取利钠排尿、降低高血容量负荷来达到降压效果，更要减轻对患者靶器官的伤害，同时控制患者引发高血压的各种危险因素，从而对患者预后的改善有着重要的意义。
高血压患者的发病机制较为复制，但其中肾素-血管紧张素-醛固酮系统作用重大。有临床研究报告称，高血压患者的血压异常增高时，通常存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活及继发性高醛固酮血症，而继发性高醛固酮血症往往能导致血压难以控制，且可对靶器官造成一定的损害[8]。所以，针对高血压的治疗，需要应用对肾素-血管紧张素-醛固酮系统存在阻断作用的血管紧张素受体拮抗剂（Angiotensin receptor blocker,ARB）和血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）。这样既能降低心功能衰竭的发病率，同时有对心、脑、肾等靶器官产生一定的保护作用。但在具体的临床治疗中，因ACEI及ARB的长期应用，从而导致患者体内醛固酮水平下降后又重新上升治疗前的水平，从而又增加了血压控制的难度。而非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能有效的抑制醛固酮结合皮质激素受体，并对醛固酮受体复合物对患者机体病理生理反应的诱导产生阻断作用。其治疗机制为螺内酯可抑制高血压患者体内的醛固酮逃逸及胰岛素抵抗，且能有效的改善血管平滑肌的张力、收缩血管信号的反应及动脉壁的结构，防止出现血管重构[9]。本文研究中，采用螺内酯治疗的患者，其舒张压及收缩压下降水平显著低于未使用螺内酯患者（P<0.05）。在总有效率上，采用螺内酯治疗的患者显著高于未使用螺内酯患者（P<0.01）。且治疗后患者血糖、血脂及血钾水平经检测均正常。
综上所述，继发性高醛固酮血症则与难以控制的血压关系密切，采取非选择性醛固酮受体拮抗剂螺内酯联合常规高血压治疗药物能有效的控制难治性高血压，且安全性较好，在临床上难治性高血压的应用上意义重大。
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（收稿日期：2013-11-25）