何晓燕 王 静 董 雷 吴万粉
江苏扬州市妇幼保健院，江苏扬州 225002
[摘要] 目的 探讨PDCA在群体保健管理中运用切实干预区域保健重点难题“降低持续攀升剖宫产率”的实践效果。方法 严格按照戴明环管理从“计划-实施-检查-改进”每个步骤做好调研、数据积累、分析并分层次反馈，促进扬州市6个县（市、区）的卫生主管部门、保健管理机构、助产单位各负其责，有计划有步骤完成遏制剖宫产率任务。结果 促进自然分娩的社会环境和理念转变显著；全市剖宫产率从68.73%三年下降到44.99%；助产技术人员增加、技术提升；取缔助产机构40个；孕产妇、新生儿死亡率未提高。结论 管理技能的掌握并运用于妇幼保健服务将提高我们的群体管理水平和干预效果。降低剖宫产率长远影响获利更多。
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关键词 ] PDCA;干预;剖宫产率
[中图分类号] R172 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2014）02（c）-0185-03
Effect Analysis of Intervening Cesarean Delivery Rate Applying PDCA Circle Three Years in Yangzhou
HE Xiaoyan WANG Jing DONG Lei WU Wanfen
Yangzhou City, jiangsu prvince maternity and child care，Jiangsu 225002, China
[Abstract] Objectives The study aims to describe the tangible results of PDCA on reducing the rate of cesarean delivery in community health care management. Methods Reduce the caesarean delivery rate conducted strictly by the deming circle management in Yangzhou. It will according to the “Plan - Do - Check – Action” step by step to do research, accumulation, analysis, and hierarchical data feedback. Results The social environment and the concept of natural childbirth has been changed. The rate of cesarean delivery has been fell to 44.99% from 68.73% in just three years. The number and technology of midwives have been improved. About forty midwifery bodies have been banned. Also, the result doesn’t show an increased risk of Maternal and neonatal mortality. Conclusion If you master and apply management skills, you will improve the management ability and intervention effect. It Will benefit from lower cesarean section rate in the future.
[Key words] PDCA;Intervention;Cesarean section rate
2010年2月世界卫生组织(WHO)在国际著名医学期刊柳叶刀发表对中国、印度、日本等9个亚洲国家的分娩方式调查报告,平均剖宫产率为27.3%,中国最高,达46.2%,相比之下,发达国家日本仅19%.显然,中国已成为全球剖宫产率最高的国家之一[1]。扬州全市剖宫产率2009年为68.73%，全市各县、市（区）以及城区各市直医疗机构之间存在不平衡性,出现农村高于城市，低级别医院高于高级别医院的倒置现象，因此2010年初确定以三年时间降到全省平均水平45%的目标，干预助产技术服务提供的各个环节。现将干预过程和结果进行总结，为下一步工作提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年—2012年市直及6个县（市、区）辖区分娩机构年平均3.5万名新生儿分娩登记的临床资料、辖区助产机构数量及产科工作人员作为调查对象；对各县（市、区）妇幼保健机构及卫生主管局行业管理举措进行观察。
1.2 干预方法
实施PDCA管理方法，降低全市剖宫产率到45%水平。PDCA循环包括计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action),由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息反馈原理提出,并广泛应用于质量管理的标准化、科学化的循环体系,又称戴明循环[2]。具体做法如下。
“P”市级干预计划的制定：前期详细的方案向市卫生局汇报，列入年度卫生工作的重点之一，分4个步骤，步骤1确认问题，分析现状找出存在的质量问题；收集和组织数据（按照妇幼卫生统计上报资料以及设计专项调查表，进行分区域统计分析剖宫产因素、新生儿体重、机构数量等）；设定目标（三年全市剖宫产率达到省平均水平，第一年降10个点，第二年降到50%，第三年达到45%）和测量方法（建立市县乡三级考核机制和细则、开展营造全市“自然分娩好”氛围宣传活动、进行质量督导保障分娩安全、达到阶段指标目标）。步骤2分析原因，用“根本原因分析法”寻找产生问题的各种原因；全市共性与县市区差异性问题，找出干预重点。步骤3找出影响因素，用“鱼骨图”比较并选择主要的、直接的影响因素；对应罗列出5项主要因素的干预内容，社会主导舆论的宣传、医务产程评估助产技术的提升、医疗机构的质量考核、孕产家庭的孕期全程宣教及无痛分娩技术的开展。步骤4提出行动计划，寻找可能的解决方法，提出行动计划和准备相应的资源。
“D”制定行动计划切实实施，用“甘特图”跟进分项工作进度，关注落实过程中存在的困难与问题。首先，市与县卫生局签署目标责任状，明确剖宫产率目标以及降低剖宫产率的制度建设要求，健全了各县市产科质量监督考核制度并加强督查，各县市卫生局结合辖区助产单位实际制订合理的剖宫产控制率，落实该率做为医院管理的一项重要指标兑现奖惩措施；其次，开展市县联动健康教育，要求各级妇幼保健机构开展“自然分娩好”专题活动，形式多样在全社会进行广泛宣传、孕妇学校重点指导，对孕产妇及家属正确引导；再次，推广无痛分娩、无保护分娩技术、陪伴分娩服务的深入开展，让孕产夫妇享受自然分娩过程；设立开放式厨房、孕期心理干预等沙龙活动加强孕期合理膳食指导，孕妇体重管理减少巨大儿、妊娠合并症的发生率。最后，市级安排统一师资统一内容统一进度的技术培训，以辖区为单位分批次流动授课，理论结合技术操作训练，覆盖全体助产、儿科、麻醉科技术人员。
“C”阶段性督查反馈结果，市妇幼保健院群体保健科利用阶段妇幼卫生质控，跟进各地产科质量和剖宫产现状与全市平均水平，以通报形式反馈市、县市卫生局，同时将质控过程中的母婴保健服务存在的个性问题一并列入。年度进行排位在妇幼卫生工作会上专题进行分析通报，帮助查找差距和具体原因，未达标的市与县市卫生局考绩挂钩；县市卫生局与院长考绩挂钩。
“A”制定下一年度干预措施，是根据汇总分析全年日常工作、报表等分解为共性和区域个性问题，拟定全市区域督查指导内容和培训计划，细化并调整制定扬州市母婴保健技术管理规定。部分县市制定了相关促进自然分娩的补偿机制和人员奖励办法；部分县市细化围产保健协作组产科质量分析制度，定期抽查每个分娩机构的病历进行剖宫产指征合理性分析落到实处。有针对性的举措有利于县市区工作的有效性得以体现。
2 结果
2.1 基本情况
全市6个县（市、区），共有113个助产机构，其中3个三级医院、7个二级医院，103个乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；全市年分娩3.2~3.9万人，各级机构年分娩量最多为7000人最少分娩100人。全市6个妇幼保健机构，其中1个市级保健院、2个县级保健院、3个县级（区）保健所。
2.2 干预剖宫产率实施三年达到预期目标
见表1
实施干预的第一年（2010年度）全市剖宫产率为66.1%，虽然最大的县市降幅达11.3%，但全市指标降幅2.63%未达年度十个点的目标，主要原因有两个县市重视不够认为不是动真的，不降反升，年度市卫生局对县市卫生局将年初考核标准兑现，降幅达标县予以表彰，未达标县市取消评优资格，并在工作会上由分管局长做详细的剖析影响因素报告，极大地调动了县市主管局的重视程度，为妇幼保健机构配合行业管理打下基础。会后县市主管局细化了承担分娩的乡镇卫生院院长责任制，完善了区域信息互通制，杜绝了手术指征掌握不一致的你不剖到其它院的跑院现象，落实了辖区专家点评病例制。认真兑现考核后三级重视上下联动。
干预第二年（2011年度）全市剖宫产率达55.35%，较上年降幅10.75个百分点，最多的县市降了14.55%，最少的降了4.68%，城区3个三甲医院集中区域也降了6.54%，可见全方位全员实施。各地严格梳理机构、人员能力资质，分娩数量、质量不符合的坚决予以取缔助产技术服务资格。
干预第三年（2012年度）全市剖宫产率达44.99%，较上年降幅10.36个百分点，城区又降了6.35%，达到医院级别高低、城乡间的顺位关系，达到合理转诊，减少基层风险。
2.3 剖宫产手术指征构成变化，社会因素下降明显
2009年剖宫产指征前三位是社会因素、脐带因素、疤痕子宫，分别为35.56%、11.18%、9.65%，合计占56.39%；2012年前三位是疤痕子宫、社会因素、胎方位异常，分别为24.35%、12.0%、11.99%，合计占48.34%。社会因素从35.56%减少到12.0%。疤痕子宫因素提高排至第一位。另外，胎方位异常、胎儿窘迫因素作为手术指征分别上升了74.3%、82%，较明显。见表2。
出生体重巨大儿发生率从2009年7.9%上升到2012年的9.96%，部分区域三年提高一倍多；低出生体重各地三年前后占比接近，（见表3）。剖宫产以巨大儿为指征的构成由2009年的7.06%上升至2012年的8.52%。
管理深入与技术应用。分娩镇痛麻醉技术的开展推进，为畏惧分娩疼痛孕妇选择自然分娩提供了帮助，扬州市二级以上分娩机构从2009年自然分娩中10%实施分娩镇痛，每年增加20个百分点，2012年达到70%左右，同步陪伴分娩的服务跟进让群众接受度高。三年来，分娩机构的管理在本次专项管理中强化了资质要求，先后因年分娩量低、人员资质等因素取缔了产科机构资质40余家。区域孕产妇、新生儿死亡率分别稳定在8/10万和3‰以下。
3 讨论
3.1 影响剖宫产率的社会环境与医疗技术因素
国外研究提示，剖宫产分娩率＞15%时，母婴死亡率或病残率不再继续下降[3]。因此，2010年确定对全市过高的剖宫产率干预是我市妇幼保健行业管理的重点之一。社会因素是初期干预重点，近几年由于手术、麻醉技术、抗感染水平的进步，社会都普遍相信剖宫产是相对安全且痛苦较少的分娩方式，而对其并发症和远期影响重视甚少，加上多数孕妇一胎初生惧怕分娩疼痛，期望顺利避免发生医生交待可能的波折，所以点单手术较为随意。从产科医师、助产人员方面，害怕纠纷，手术比观察产程节约时间及效益追求，对产妇及家属选择手术分娩、良辰吉日等要求采取了纵容或妥协的态度。因此，全社会“自然分娩好”氛围的建立需要大力持续的宣传，让孕产妇家庭观念转变，让产科医生回归产房，提升对能否顺产的客观评估，做好产前母婴情况评估的沟通，增强孕妇信心和对医生的信任。三年来，社会因素从35.56%减少到12.0%，减少了2/3，仍排二顺位有较高占比。疤痕子宫因素从9.65%到三年后的24.35%跃居第一，是前几年的高剖宫产率累积、阴道试产风险大、符合政策二孩出生需求增多等因素有关。
干预前后巨大儿在剖宫产因素构成中仍居前5位，出生体重巨大儿发生率在持续提高，说明孕期保健体重管理干预不理想，县市区级妇幼保健机构的围产保健科已经逐步开展孕妇营养指导和宣传，但对基层指导弱，乡镇社区卫生服务中心的围产保健工作内涵尚有待提高。因此，提高保健服务能力指导孕妇进行正确饮食、运动，改变不良的生活方式，是胎儿体重控制关键。而胎儿窘迫因素作为手术指征上升明显，与过度诊断有关。
3.2 管理干预的系统性策略
建立以“PDCA”循环管理实施一系列措施来控制剖宫产率，实际操作需要坚持落实每一步，偏差及时分析纠偏，再进入下一个“PDCA” 系统干预方能达到持续改进，使得剖宫产率连续平稳下降。
项目前期，详细调研及可操作性的干预方案是妇幼保健机构群体保健工作计划性、干预科学性的必要工作，是开发领导有说服力的循证依据，协助卫生主管部门进行行业管理的不可或缺的步骤。
项目实施期间，原计划三年剖宫产率分别下降10、8、5个百分点，实际三年下降分别是2.6、10.7、10.3个百分点。可见行政干预仍然是保健管理工作开展技术服务、依法督导等区域母婴保健技术规范开展的有力保障，确立县市区卫生局的责任是项目成败关键，取得支持及纳入卫生局总体工作要求中去，需要重点突出，常规工作之余阶段性解决难点问题，从而可操作可协同。其中三级医院、县市人民医院的带头作用很重要，也是管理攻克的重点难点，依靠她们做为当地围产协作组主要技术力量，其质量督查对剖宫产指征的定期分析，是保持并稳步下降剖宫产率的必备举措。
项目后期，取得效果同时母婴安全的重要保障是提高产科服务人员的综合能力，对各级服务机构人员的高危妊娠识别、处理及转诊，产程的观察、阴道助产技能，应有对等的要求和培训。市级妇幼保健院持续提供技术支撑，首先，开展系统的全市产科基本技能培训，全覆盖产、儿、麻醉科医护人员，分区域分批次，通过ALSO 培训将知识与技能、流程与规范、理论与实践结合，收效较好；其次，有针对地派出专家到县市围保门诊督导产前干预、助产人员培训产时干预、病历点评的产后干预，为县市妇幼保健机构在行政干预同时提高识别、处理技术能力，将干预过程非简单化的完成指标，体现分级管理的意义。
3.3 长效机制建立的难点与建议
剖宫产因素中的虚高经干预有了下降，但是社会因素比例仍然较高，医学因素掌握尺度会放松。不少医生在某一单项检查结果异常时即诊断胎儿窘迫，导致胎儿窘迫诊断过度而引起剖宫产率上升[4]；从孕前到孕期的营养个性化指导、体重管理、运动指导等保健服务需要专业性医生、家庭参与性更高，探索干预措施和制度达到长效生活方式的优化难度大；孕妇体重控制不理想，巨大儿发生率增加会不可避免手术分娩增多；而巨大儿剖宫产风险明显高于非巨大儿[5]，母婴安全隐患增加。因此剖宫产因素中结构发生变化需要长期关注，预防反弹。
综上所述，剖宫产是处理高危妊娠及异常分娩，挽救孕产妇及围产儿生命的有效手段，但是剖宫产率过高并不能进一步降低围产儿发病率及死亡率，反而增加新生儿及产妇患病率，尤其是使再次妊娠后的风险及手术难度增加。3年期间扬州市剖宫产率从2009年的68.73%下降至2012年的44.99%，呈逐年降低趋势。最大的收获是促进自然分娩的社会环境和理念转变显著，从“选择剖还是生”到 “有指征才需剖”，形成了共识口口相传，医生劝导工作减轻许多。无痛分娩无保护助产等服务同步推进为自然分娩的选择提供了可能性。因此坚持不懈使用PDCA循环管理促进产科医务人员合理掌握剖宫产指证，促进全社会、管理部门关注妇幼保健重点内容，达到控制剖宫产率在合理范围有效增进母婴健康。
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参考文献]
[1] 马润玫.中国产科的焦点问题——剖宫产[J].昆明医学院学报，2010，31（7）：1.
[2] 潘沼山,孙方敏,黄始振.现代管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:213-315.
[3] Althabe F, Belizán JM. Caesarean section: the paradox[J].Lancet,2006（368）:1472-1473.
[4] 林小红，牛建民，梁志红.10年剖宫产指征及相关因素分析[J].中国妇幼保健，2012（27）:657-659.
[5] 杨延冬，吴春凤，杨慧霞.不同级别医院足月分娩单胎新生儿出生质量及分娩方式比较[J].中华妇产科杂志，2013（48）：98-101.
（收稿日期：2013-12-27）