葛晶晶
浙江省东阳市人民医院ICU 浙江省东阳市 322100
【摘 要】微创颅内血肿消除术是一项治疗脑出血的成熟技术, 临床中已被广泛推广及运用。具体方法是根据CT 确定血肿最大层面，选择好穿刺点，测量好血肿中心到头皮的深度，确定进针的角度，选择好穿针的长度，应用YL-1 型颅内血肿粉碎穿刺针[1]，待局麻药药效发挥，即用手电钻把穿刺针经穿刺点直接插入颅内血肿中心，穿刺点应避开大血管区及脑功能区，取下电钻，退出针芯，接引流管，进行抽吸、引流、冲洗，已达到清除血肿的目的。我科自开展此项技术以来，治疗患者300 余例，疗效可观，现将相关护理总结如下。
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关键词 颅内血肿；微创消除术；护理
1 手术的适应症和禁忌症
1.1 手术的适应症
大脑与小脑内各部位的脑血肿，幕上血肿在30ml 以上，幕下血肿在10ml 以上；开颅手术风险较大，易致严重感染的患者；开颅手术后再次出血的患者；发生脑疝后的病人在24 小时内的患者等。
1.2 手术的禁忌症
对于出血时间小于2 小时者一般不宜使用，易引起再次出血的可能；本身凝血系统存在疾病的患者不宜使用；脑干出血也不宜实用；刘玉珍[2] 研究调查认为并非所有的颅内出血都可用此法，对于有活动性大出血者，微创消除术只能用于它的辅助治疗，协助开颅手术一同挽救患者生命。
2 护理
2.1 术前护理及准备
2.1.1 心理护理
加强对病人的社会评估，有无医保，经济来源及家庭成员的情况，帮助消除或减轻外在因素引起的担忧不适, 向患者及家属解释手术的方式与目的，帮助他们正确认知，给予信心，取得他们的同意及配合。
2.1.2 记录患者的生命体征
发现患者血压过高，迅速配合医生做好降颅压工作，立即开通静脉，给予甘露醇快速静脉滴注，必要时协助医生抢救。
2.1.3 保持呼吸道的通畅
呕吐是颅内血肿患者常出现的症状，其呕吐物与其分泌物常堵塞呼吸道，使患者出现呼吸不畅，加重颅内缺血缺氧等症状，给予患者头偏向一侧，必要时气管切开，避免呕吐物及口腔分泌物所引起的窒息。
2.1.4 做好术前准备工作
手术病人一般住院后就给予留置尿管，手术前天给予剃去头发，清洁手术部位，标记手术范围，操作动作要轻柔，避免刮伤皮肤。术前还需做好各种实验室的检查，抽血，备血。
2.2 术中观察及护理
（1）观察患者的意识状况，面色，呼吸等，有呕吐者给予及时清洁口腔，防止误吸引起的呼吸困难，对于躁动的患者遵医嘱给予镇静剂及约束带，使用过程中注意加强对皮肤的护理。
（2）手术中用于冲洗的生理盐水温度控制在20 到30 度为宜，冲洗液的温度过低可引起患者的抽搐。如在抽吸中抽出的血液呈暗红色或有血凝块不宜抽吸时，则插入血肿粉碎针，进行冲刷和破碎。出血时间长的患者给予尿激酶溶液加生理盐水注入，帮助血块溶解排出[3]。
2.3 术后观察与护理
2.3.1 意识、瞳孔变化
注意观察神志变化，神志表示大脑皮层机能状态，反应病情的严重程度，患者出现意识障碍亦或烦躁不安加重多提示为颅内压增高，亦可以提示颅内继发性出血的可能。注意观察瞳孔及肌力肌张力情况，这对脑出血尤为重要。准确判断，配合医生进行抢救。
2.3.2 生命体征
给予床旁心电临护，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的变化，体温升高注意区分感染性发热、吸收热、中枢热，一般术后三天体温37.5-38.5℃多为吸收热；体温在39℃以上不伴寒战、出汗、四肢温度不高，退热药无效，多为中枢性高热[4]，降温主要是物理降温，给予头置冰袋，降低脑部的耗氧量，或大动脉处冰敷，协助退热。冰袋使用期间注意观察局部皮肤的颜色，和温度的变化趋势，及时记录并汇报。
2.3.3 引流管的护理
妥善固定引流管及引流袋，保持引流管通畅，防止各类导管的扭曲受压、脱出导致引流不畅[5]，引流袋放置的高度应于头位于同一水平或低于头颅15-20cm位置，过高不利于引流，颅内压过高，可引起脑疝，危及患者生命。过低使血肿腔隙负压加大，颅内压过低，会引起大量脑脑脊液流失，导致再出血，也可出现头痛，并发脑梗死。保持引流处敷料干燥，清洁，利于观察有无渗血及脑脊液流出，如有污染，及时更换。引流期间要注意管路有无堵塞，必要时给予冲洗，如遇有血块堵塞时，切忌强行吸取，冲洗液的进出要平衡。术后引流出来的液体为暗红色为陈旧积血，如发现引流管内有新鲜血引出要及时通知医生，提示在出血的可能[13]，给予夹管观察情况，准医嘱使用止血药物。置管期间观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录，保证引流管通畅对减轻脑组织压迫和坏死，恢复脑功能有重要意义，引流液的颜色逐渐清澈，是拔管的前提，一般引流3-4 天血肿即可清除干净，置管时间不超过一周，在置管期间，要经常更换引流管及引流袋，更换时注意无菌操作，以防加重感染。
2.3.4 体位
术后应绝对卧床，可抬高床头25 度左右，有利于减轻其脑水肿症状，改善脑部循环代谢。对伴有意识障碍和恶心不适的患者给予头朝一侧，防止舌后坠与呕吐引起的窒息[6]。对于烦躁不安的患者做好家属的宣教工作和病床双护栏的使用，必要时使用约束带，注意肢体的功能位与局部皮肤情况的观察。
2.3.5 加强基础护理、预防并发症的发生（1）对于躁动不安者防止坠床，双护栏的使用及约束带的使用要规范，2 小时松绑，观察记录。
（2）鼓励清醒病人咳嗽、排痰，术后昏迷病人舌后坠，咳嗽、吞咽反射减弱，致使口腔分泌物滞留，易并发坠积性肺炎，要及时为病人吸痰、翻身、敲背并做好口鼻腔的护理，每日2 次口腔护理，降低感染的发生率。
（3）长期卧床易形成压疮，深静脉血栓形成等，故应做好皮肤护理。给予气垫床，每日清洁床单位，保持床单的平整无皱褶，对于骨突出给予气圈，对受压的皮肤要及时给予按摩，定时翻身，保护皮肤，促进血液循环。
（4）昏迷病人留置尿管者，严格执行尿管的消毒与集尿袋的更换，集尿袋的位置适宜，一般低于耻骨联合，避免引流液逆流，造成感染，做到定时夹管，每4-6h开放一次，训练膀胱功能，有需要者可给予膀胱冲洗清洁尿道，每周更换导尿管1次，尽早拔除导尿管，严防尿路感染。
（5）鼓励清醒患者进食，昏迷者采用鼻饲，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质饮食，观察记录大便颜色、性质和量，有无呕吐及黑便，防止应激性溃疡的发生。如有异常迅速通知医生，遵医嘱使用止血药物。
（6）预防再出血的发生，给予患者奥美拉唑等静脉推注，严密监测血压，保持正确卧位，利于静脉回流降低颅内压，促进水肿消退，勿用力排便，避免情绪激动，躁动不安时可给予镇静剂；避免医源性刺激，各项护理工作均需动作轻柔。如出现消化道出血症状立即通知医生，必要时配合医生抢救做好胃肠减压。
（7）脑出血患者往往有感觉障碍和言语障碍，护士需加强巡视，适当进行肢体的被动运动，偏瘫患者适当指导其主动性的锻炼。有意识的训练患者发音，以帮助患者尽可能的恢复语言功能。鼓励与教导患者家属共同参与，共同为病人康复努力。
（8）要给患者安排良好的休息环境，保持病房清洁及适当温度与湿度，温度控制在21-24 度，湿度保持在50%-60%。空气消毒次1/ 日，每次一小时，湿式扫床2次/ 日，制定探视制度减少探视人员及探视次数。
2.3.6 心理护理
加强与患者及家属的沟通，针对不同的患者因疾病产生的悲观、抑郁、恐惧等心理状态及时进行有效的疏导工作，安排同种病友的接触，宣传疾病知识，鼓励患者调整好心态，积极面对今后的生活。
3 康复指导
（1）康复训练功能锻炼可以对脑血管病人尽量减少后遗症的发生，提高患者生活质量，目前主张在患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化48 小时后，即可进行早期康复治疗。具体措施可以给予保持患侧肢体的功能位，每日3 到5 次的被动运动，采用手法按摩，推拿等，时间由短到长，幅度由小到大, 帮助患者做屈伸与旋转等动作，必须根据关节位置调整动作。患者屈伸避免肢体的过度伸展和屈曲[11]，更不能有四肢外展屈曲的姿势，活动量以患者不出现疲乏为宗旨，目是防止患肢关节僵硬，畸形，肌肉萎缩的发生，促进患者肢体功能的康复。
（2）脑出血病人留下的语言障碍，分两种，运动性失语和感觉性失语，前者给予耐心的指导，从单音开始练习，循序渐进，后者采用手势予以交流，给予鼓励。目前康复训练已成为治疗脑血管意外偏瘫的必要手段。
4 小结
颅内血肿原则以手术治疗为准，但其对头部创伤较大留下的后遗症较多，导致被接受率降低。微创颅内血肿消除术，即可充分吸收血肿，又可减少创伤面积，避免传统的开颅步骤，死亡率与致残率下降，同时还能减少并发症，疗效显著，所以大大提升了患者与家属对其手术方案的支持。颅内血肿的预后受多方面因素的影响，在整个过程中护士与病人的接触是最为亲密的，术前的详细观察评估，及术后对其密切的观察，急早的发现处理，早期康复，训练协助病人做好肢体及语言功能锻炼，给予心里支持等一系列操作，能最大限度的提高患者生活质量，挽救生命。
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