盛路丹 陶伟萍
浙江大学附属妇产科医院手术室 浙江省杭州市 310006
【摘 要】剖宫产瘢痕部位妊娠是一种少见的、危险的异位妊娠，本院采用宫腹腔镜治疗CSP，安全、效果较确切、成功率高。总结28 例患者，术前对患者进行健康的心理护理，向患者介绍相应手术治疗的益处，缓解患者的焦虑、紧张情绪，做好各种抢救准备；术中默契的手术配合和术后生命体征的监测，并对阴道出血、深静脉血栓护理及预防感染的治疗，是提高治疗的成功率的关键。
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关键词 剖宫产；瘢痕；妊娠；护理
剖宫产瘢痕部位妊娠（cesarean scarpregnancy，CSP） 是指妊娠囊着床于既往剖宫产瘢痕处，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕。随着剖宫产率的上升CSP 发病率有增加趋势， 发病率约1/2216 ～ 1/1800， 占异位妊娠的4.4%-6.1%[1]。如未及时处理，在妊娠早期即可出现大出血或子宫破裂危及生命，一旦诊断明确应及时终止妊娠。其治疗方法有期待治疗、药物治疗及手术治疗。期待治疗可发生大出血及妊娠晚期子宫破裂危险；药物治疗又存在血β-hCG 下降及病灶吸收缓慢、易出现化疗不良反应、疗程长（数月或数年）、治疗过程仍有大出血危险等缺点[2]。我院采用宫腹腔镜治疗CSP，取得较好的疗效，现将2003 年8 月至2011年7 月收治28 例宫腹腔镜终止CSP 治疗护理体会报告如下。
1 临床资料与治疗过程
1.1 一般资料
2003 年8 月至2014 年7 月在浙江大学医学院附属妇产科医院就诊，门诊经B超检查确诊剖宫产瘢痕部位妊娠（cesareanscar pregnancy，CSP），行宫腔镜终止妊娠的CSP 病例28 例。术后标本均经病理确诊为胎盘组织。患者年龄为（31±5）岁（21 ～ 42 岁），28 例均有剖宫产次数，其中2 次有5 例， 术前血?-hCG 值（29835±38 295）IU/L（3.3 ～ 151 747 IU/L），28 例患者入院时阴道都有不同程度的出血，其中1 例阴道大出血，13 例患者阴道中等量出血，10 例少量阴道流血，4 例有伴有下腹轻微疼痛，其中4 例宫腔镜手术前外院行刮宫术或药物流产失败转我院，5例术前MTX 局部或全身给药治疗失败。
1.2 治疗方法
1.2.1 宫腔镜手术
术前半小时米索2片塞肛门软化宫颈，由长期从事宫腹腔镜操作的医师完成手术，宫腔镜膨宫压力13-15Kpa，电凝功率30 ～ 60W。手术步骤：麻醉成功后，经腹部置腹腔镜，镜下分离暴露双侧子宫动脉，予肠线结扎。在腹腔镜监视下，在宫颈扩张器顺利扩张宫颈后缓慢置入宫腔镜确定妊娠物与子宫前峡部关系，观察前峡部形态及血管分布，排除难免流产及宫颈妊娠；逐步推进宫腔镜至宫底部观察宫腔；以电切割环自下而上或自上而下刮除子宫前峡部绒毛组织，局部活动性出血处电凝止血，避免电切割绒毛附着部位。若有多量凝血块行刮宫或负压吸引。宫腔镜结束后，腹腔镜下去除双侧子宫动脉肠线，术毕记录宫腹腔镜手术时间、术中出血量。
1.2.2 一般监测
宫腔镜手术前、术后监测生命体征，第1 天测定血常规及血?-hCG 值，术后第3-7 天再次测定血?-hCG，此后每周测定血?-hCG 及动态下降情况直至正常范围。术后3-7 天首次行阴道超声检查评价子宫前峡部包块存在与否，此后复查阴道超声直至包块消失。电话随访患者术后月经情况及后续妊娠结局。
1.3 结果
本组28 例均采用宫腔镜电切割环直视下刮除绒毛组织，联合刮宫或负压吸引器清除蜕膜组织及血凝块，顺利完成手术，1例术后第4 天血?-hCG 下降缓慢，单次甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）75mg 肌注治疗后治愈。均未行子宫切除术。
2 护理体会
2.1 心理护理
患者均接受过剖宫产，此次子宫瘢痕处妊娠，担心流产时大出血而行子宫切除，危及生命。在这种情况下患者的心理负担较重，存在着焦虑、忧郁、恐惧和紧张等心理问题。其中4 例外院行刮宫术或药物流产失败转我院，这种恐惧和紧张心理较明显。此时护理人员应主动与患者交流，介绍宫腔镜治疗剖宫处瘢痕妊娠优点，介绍宫腔镜由长期从事宫腔镜操作的医师完成手术，应信任手术医生的技术水平，缓解患者紧张情绪，增强患者的信心，使其积极配合治疗。在社会心理，家属是最重要的社会支持来源[3]，家属的情绪不仅影响自身的身心健康，同时也会影响到患者情绪，医护人员了解家属对治疗的态度和家庭经济状况，根据不同年龄、职业、文化程度、性格予针对性护理，要求家属理解和体谅患者，做好患者一切生活保障，在精神上给予安慰，在生活上给支持，使患者在一个宽松和睦的家庭环境氛围之中，以减轻患者恐惧和紧张情绪。使患者消除一切不良心理活动。
2.2 术前做好抢救准备
宫腔镜治疗剖宫处瘢痕，存在阴道大出血引起失血性休克危险，术前完善各项常规检查，做血型鉴定及交叉配血及血β-HCG，给予监测生命体征，做碘过敏试验。
治疗前1d 腹部备皮，治疗前6h 禁食、禁水；建立静脉通道，做好抢救物品和药品的准备，同时迅速做好子宫切除手术准备。
如此才能保证了病人生命安全，从而使手术成功。
2.3 术中配合
熟悉手术步骤，注意手术台上所需物品，医生操作时准确、及时提供各种物品。患者入手术室时应核对姓名、床号、住院号，无误后在了解患者各项检验结果及术前医嘱执行情况。协助患者仰卧取膀胱截石位，充分暴露手术区，外周建立静脉通道，给予静脉局部麻醉。外阴、阴道冲洗，臀下铺垫无菌治疗巾，留置导尿管行膀胱灌注，以保证膀胱充盈。协助医生操作、消毒，待扩宫意后，及时连接好负压吸引器，配合医生进行低压力吸宫。吸引器的压力勿超过400mmHg，待组织物吸出后，查找绒毛组织并与手术医生核对无误后，做好标本的留取工作。手术过程中保持良及时准确地提供手术所需物品，以缩短手术时间，避免长时间操作引起并发症的发生。严密观察患者生命体征及术中出血量，保持液体通畅，随时做好输血及抢救工作的准备。吸宫完毕宫腔注射或静脉输入催产素10u，待宫缩满意阴道无活动性出血后方可送回病房。
2.4 手术后护理
2.4.1 病情观察
返回病房后绝对卧床休息24h，持续监测体温、心率、血压、呼吸及血氧饱和度，每30 分钟计一次生命体征，至平稳后停测。术后常有不同程度体温升高，一般体温在38.5℃以下，持续时间短，物理降温，无需特殊处理；38.5℃以上给予药物治疗。本组中有8 例病人体温38.5℃以上，经吲哚美辛塞肛，及相应的抗感染后恢复正常。本组中有1 例术中出血1500ml 以上，术后收缩压90mmHg 以下，以输红细胞4U 及输液抗休克治疗，次日患者血压105/65mmHg，心率110 次/ 分，查血红蛋白78g/L，继与输红细胞2U 等对症处理，生命体征趋于稳定，心电监护血氧饱和度98-100%，血压115/70mmHg，心率90 次/分左右，出院时查血红蛋白105g/L。其余患者血压均在正常范围。
2.4.2 阴道护理
患者采用腹腔镜监视下宫腔镜电切割环直视下刮除绒毛组织，联合刮宫或负压吸引器清除蜕膜组织及血凝块，术后存在阴道大出血及阴道感染的危险，严密观察阴道出血情况，注意出血量、出血时间的长短、血的颜色，注意阴道分泌物的量和味。有1 例术中阴道大出血1500ml 以上，以行纱条宫腔填塞，患者次日取出阴道内纱布时，可见血凝块及暗灰色液体均约400ml，未见新鲜血液流出，考虑陈旧性，继续纱条宫腔填塞，第三日取出阴道内纱布时未见出血。部分患者可出现不规则阴道流血或间断排出非脓性分泌物，可能与胚胎组织坏死脱落、栓塞后子宫供血不足有关，向患者讲解原因，并予会阴消毒2次/d，保持外阴清洁干燥，教会孕妇保持外阴部清洁卫生的方法，每日用5% 聚维酮碘稀释10 倍清洗外阴，防止污染。
2.4.3 深静脉血栓护理
下肢深静脉血栓是妇科疾病患者手术后严重并发症之一，据报道妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的发生率，国内报道为0.13% ～ 6.78%， 西方国家为11% ～ 29%。早期适量运动可减少血管栓塞75%-77%。本资料中1 例患者术后第二天出现小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀，经B 超及增强CT 确诊小腿深静脉下肢深静脉血栓。经积极抗凝溶栓治疗，同时嘱患者卧床休息，抬高下肢20-30 度，膝关节屈曲5 度，促进静脉回流，降低静脉腔的压力，局部用理疗照射，促进血液循环。为避免血栓脱落而致肺动脉栓塞等严重并发症，观察是否有呼吸困难、胸闷、胸痛等情况。患者经治疗2 周后下肢肿肿胀、疼痛缓解，增强CT 检查血栓消失。
2.4.4 预防感染
宫腔镜手术易引起上行性或全身感染。在宫腔镜刮除绒毛组织时，应严格掌握无菌操作。术后注意阴道分泌物的量和味，有无绒毛排出。早期应用抗生素以防止宫内感染的危险，遵医嘱予抗生素静脉滴注，监测患者体温、血常规检查变化，及时了解感染征象，若有体温升高，血常规白细胞升高提示感染征兆之一。术后留置导尿管24h，观察尿量及颜色，鼓励多饮水。宫内残留也是引起感染的原因之一，注意宫内残留物，在刮宫术后在5 ～ 7 天应复查B 超。本组中1 例病例有明显的妊娠组织物残留，单次甲氨蝶呤75mg 肌注治疗后治愈，未发生感染。
3 出院指导
嘱注意加强营养， 合理调配膳食，适当休息，避免重体力劳动，注意卫生。对患者及家属进行保健知识教育，禁房事2 ～ 3 个月，注惫避孕，分别于1 ～ 3 个月回院复查，定期复查血HCG、B 超监测。
4 小结
CSP 至今病因不明，可能与剖宫产、刮宫等手术导致子宫内膜损伤后局部形成微小裂隙有关。因CSP 随着孕龄的增长，其发生前置胎盘、胎盘植入、子宫破裂的病理改变，严重时危及母亲生命，从优生原则，应早期诊断，阴道B 超是早期诊断CSP 首选方法，一旦诊断明确应及时终止妊娠。至今对CSP 无统一公认的治疗方法，目前有期待治疗、药物治疗及手术治疗，由于保守治疗随访时间长，失败者仍需接受手术治疗，最合适的方法应在减少大出血的同时缩短随访时间和保留生育功能。本院以宫腔镜治疗CSP，效果较确切、安全，从本组资料看出，快速、安全、成功率高。
总之宫腔镜治疗CSP 是一种较完善的方法，治疗过程中做好治疗前准备，治疗时密切配合医生操作，治疗后对病情变化要严密观察和及时处理，防止、减少并发症的发生，确保治疗成功，心理护理护理也是护理重点之一，提前将治疗的必要性和过程告知患者及家属在一定程度上降低她们的恐慌、紧张情绪，增加对治疗的依从性，增加了亲切感和信任度，以减轻患者痛苦，增强患者对治疗的信心。
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参考文献
[1] 尹玲, 陶霞, 朱毓纯等. 剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠42 例临床分析[J].中华妇产科杂志,2009,44:566-569.
[2] 贺晶, 梁睁. 剖宫产瘢痕处妊娠的现状与应对措施的思考[J]. 浙江医学,2011,33(3):301-306.
[3] 陶伟萍, 孙赛君. 宫内孕合并子宫瘢痕妊娠减胎术的护理[J]. 中华护理杂志,2011,46(4):349-350.