黎秀艳
浙江省温州医学院附属东阳市人民医院 重症医学科 浙江省温州市 322100
【摘 要】目的：比较经鼻胃管和经鼻空肠管在重型颅脑损伤患者早期肠内营养中应用的不良反应，为临床采用更安全的管道鼻饲提供依据。方法：采用随机数字表法将2013 年10 月-2015 年2 月入住重症监护病房的需行早期肠内营养支持的重型颅脑损伤患者80 例随机分为2 组，一组经鼻空肠管营养，设为观察组；一组经鼻胃管营养，设为对照组。记录两组肠内营养10 天内不良反应的发生率，包括返流、误吸、腹胀、腹泻、肺部感染等。结果：营养支持10 天内，经鼻空肠管组患者的返流、误吸、肺部感染的发生率明显低于经鼻胃管组患者。结论：对重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持经鼻空肠管途径比经鼻胃管途径更安全、更有效。
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关键词 经鼻胃管；经鼻空肠；重型颅脑损伤
重型颅脑损伤患者常伴吞咽障碍，既可威胁患者气道安全，导致误吸和吸入性肺炎，又可造成进食量减少，引起营养不良。如果不及时补充足够能量，会导致患者严重营养不足、免疫功能降低、伤口愈合不良等，并影响中枢神经系统的恢复和功能代偿[1]。对于胃肠道功能正常的患者，首选肠内营养。肠内喂养有多种途径，但均会导致多种不良反应。本研究旨对临床上常用的经鼻胃管喂养和经鼻空肠管喂养在重型颅脑损伤患者中的不良反应作一比较，以便为临床提供较好的喂养效果。
1 临床资料
选自2013 年10 月至2015 年2 月在东阳市人民医院收治的重型颅脑损伤伴昏迷患者80 例，其中，男45 例，女35 例，年龄22~66 岁，平均（43.0±10.6）岁。入选标准：（1）住院时间>14 天；（2）格拉斯哥评分（GCS）≤ 8 分；（3）排心、肺、肝、肾脏等重要脏器器质性病变，无糖尿病及其余影响营养吸收和代谢疾病。均与患者家属签署知情同意书。采用随机数字表法将80 例患者随机分为经鼻空肠管组和经鼻胃管组，每组40 例，两组在年龄、性别和GCS评分方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2 方法
2.1 置管及喂养方法
观察组使用带导丝的鼻空肠管，长度120cm，插管前10min 肌注或静脉注射甲氧氯普胺10mg，采用常规插胃管方法插入胃内后，注入200ml 生理盐水或空气，再送管，直到管道外端外露10cm，拔出导丝，固定于耳垂部。12h 后行床边X 线腹部平片，确认管端位置。如在胃腔内，则重新插入或在胃镜引导下插入空肠。对照组采用12 号复尔凯鼻胃管插入胃内固定。两组患者均在入院72h内给予鼻饲能全力。通过肠内营养泵输注，输注速度为120ml/h，温度为37℃ ~40℃，鼻饲前床头抬高30° ~45°，每4h 回抽胃内容物评估胃潴留。鼻饲首次剂量500ml，次日逐渐增加，第3天达到1500ml。
2.2 观察指标
（1）返流：鼻饲中或鼻饲后胃肠内食物经食管、口腔、鼻腔排出；（2）误吸：患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰；（3）腹胀：鼻饲2h 后以患者主诉为主，或腹围较鼻饲前明显增加；（4）腹泻：每日大便次数大于3 次，或每日大便量大于200g；（5）肺部感染：体温升高，炎症指标（白细胞、超敏C 反应蛋白或降钙素原）大于正常，胸片有感染灶。
2.3 统计学方法
应用spss15.0 统计软件包进行数据处理，计数资料比较采用Fisher’s 确切概率检验，计量资料比较采用两独立样本t 检验，P<0.05 为有统计学意义。
3 结果
两组营养支持10 天内，不良反应经Fisher 确切概率法检验，观察组返流、误吸、肺部感染方面发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
4 讨论
4.1 肠内营养应用
根据营养素补充途径，临床上可分为通过静脉途径的肠外营养支持（Parenteralnutrition，PN）和通过喂养管途径的肠内营养支持（Enteral nutrition，EN）两种方法。美国的一项对919 例康复期卒中患者的前瞻性、多中心队列研究显示，在康复机构接受照料的中、重度卒中患者中，管饲营养支持可有效改善患者的营养状况以及运动和认知功能[2]。与肠外营养比较，肠内营养至少有三方面优点：（1）具有刺激肠道蠕动，刺激胃肠激素分泌，保护胃肠黏膜屏障，减少肠源性感染发生的优势；（2）营养全面均衡，符合生理，相对不易引起血糖升高；（3）在降低住院费用方面较肠外营养更具有优势。
4.2 经鼻空肠管营养的优点
经鼻胃管鼻饲简便易行，符合生理状态，不需常规X 线片确认，其缺点是有返流和误吸的危险。经鼻空肠管主要实用于胃肠运动障碍的患者。中华医学会重症医学分会2006 年在针对危重症患者营养指导意见中推荐：对重症颅脑损伤患者，宜选择经空肠管实施肠内营养[3]。2010 年国外一项前瞻性随机对照研究也表明，重型颅脑损伤患者24h 内鼻肠管喂养优于鼻胃管喂养，不仅营养效率高，肺炎发生率也低[4]。虽然经胃管喂养简便易行，但是经胃管喂养比经小肠喂养更容易导致返流、误吸及吸入性肺炎，故多数医师倾向于选择小肠内喂养[5]。与本研究一致，两组患者喂养10d 内并发症比较，在返流、误吸、肺部感染方面，经鼻空肠管喂养显著优于经鼻胃管喂养。
4.3 肠内营养操作注意事项
长期卧床并进行管饲喂养患者的前瞻性交叉研究表明，泵注组比重力滴注组安全性提高，呕吐、返流、腹泻、和吸入性肺炎的发生率低。专家推荐：床头抬高≥ 30°，容量应该从少到多，速度应该从慢到快。在条件允许的情况下，可用营养输注泵控制输注速度。每4 小时用30ml 温水冲洗管道1 次，每次中断输注或给药前后用30ml 温水冲洗管道。
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参考文献
[1]OertelMF，HauenschildA，GruenschlaegerJ，etal.Parenteral and enteral nutritionin the management of neurosurgicalpatients in the intensive careunit. J Clin Neurosci ，2009，16（9）：1161-1167.
[2]James R，Gines D，Menlove A，et al.Nutrition support (tubef e e d i n g ) asarehabilitatio ni n t e r v e ntion.ArchPhysMedRehabil，2005，(12Suppl 2)：S82-S92.
[3] 中华医学会重症医学分会. 危重患者营养支持指导意见[2006][J]. 中国实用外科杂志，2006,26（10）：721-732.
[4]Acosta-Escribano J，Fernandez-Vivas M，Grau CT，et al.Gastricversus transpyloric feeding insevere traumatic brain injury：a prospective，randomized trial.Intensive Care Med，2010，36：1532-1539.
[5] 麻玉秀， 刘志英， 汪霞. 十二指肠胃管和螺旋形鼻肠管在高龄患者中应用的不良反应比较[J]. 护理学报，2009,16（3A）：58-59.