徐鸿滨 王洪东 李崇辉 叶 晟 张爱群 董家鸿
解放军总医院（军医进修学院）肝胆外科 北京市 100853
【摘 要】肝脏移植（Liver transplantation，LT）已经成为治疗终末期肝病和终末期胆病最有效的治疗手段。肝移植胆道并发症（Biliary complications，BC）是肝移植后的常见并发症，常需要长期或者反复治疗，直接影响受体的生活质量及生存时间。当前供肝短缺日益严重，边缘型供肝增加，BC 的发生率又有增高趋势[1]，BC 仍然是肝移植的Achilles’heel。本文复习文献对BC 的风险因素进行了回顾分析。
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关键词 肝移植；胆道并发症
肝脏移植已经成为治疗终末期肝病和终末期胆病最有效的治疗手段[1]。当前，肝移植患者1 年生存率国际平均水平已经达到了85%，部分中心超过90%，5 年存活率达70-80%，1 年和5 年移植物存活率分别为80-85% 和70-75%[1]。但肝移植术后BC 是肝移植术后的常见并发症，常需要反复治疗，不仅增加了病人的住院时间、住院频次和住院费用，而且带来了极大的精神创伤，严重影响了肝移植患者术后的生活质量和生存率。近年来随着等待肝脏移植的患者数量的不断增加，供肝短缺的问题越来越严重，心死亡供体（Donor aftercardiac death，DCD）和脑死亡供体（Donorafter brain death，DBD）作为供肝的主要来源已不能满足需求，活体肝移植、劈离肝移植、减体积肝移植、多米诺肝移植等的应用和成熟，BC的发生率又有增高趋势，是目前导致肝移植失败的重要因素。可见，BC 仍然是移植医生亟待解决的难题，因此本文回顾既往文献，总结分析BC 的风险因素。
1 BC 的发生情况
肝移植后BC 的发病率平均在12-25%，其中6-12% 需再次移植，致死率达6-22%[1]。根据病变的类型BC可分为：胆漏、胆道狭窄、胆道结石、胆泥、胆栓甚至胆道铸型、胆汁瘤、胆道感染、胆道出血和T 型管相关漏等；胆道狭窄及吻合口漏是最常见的并发症，其中，胆管狭窄还分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄，吻合口狭窄约占胆管狭窄的80%，发生率在9-12% 之间；非吻合口狭窄的发病率在1-20%，发病机制尚不明确，但本质是缺血因素所致。
胆漏的发生率在5-10% 之间，分为吻合口漏和T 型管相关漏。胆管充盈缺损病变如胆石、胆泥淤积、管型的发生率约为5%，其中以胆石居多。
2 BC 的危险因素
能够引起BC的相关危险因素有很多，如受体和供体的情况、手术操作、免疫抑制、病毒感染、胆汁盐毒性、性别不匹配、移植物的脂肪变性比例超过25%、ABO 血型不合，慢性排斥反应等等。Sundaram[2] 分析了1798 例成人肝移植后BC 的风险因素，多因素回归分析显示和胆道狭窄密切相关的风险因素有胆管端端吻合（比值比2.22），胆漏病史（2.24），供体的年龄（1.01），终末期肝病评分评分（2.30），与胆漏相关的唯一相关危险因素是是否应用T 型管（比值比3.38）。而使用组氨酸- 色氨酸-酮戊二酸盐液（HTK）作为器官保存液（比值比0.40）是对抗胆道狭窄的保护因素。Verdonk 等[3] 报道术后出现的胆漏是吻合口狭窄的独立危险因素（P=0.001）。
2.1 器官保存液
研究发现， 无论使用HTK 还是UW保存液，胆道病发生的发生率并没有显著差异。但是一些研究报道称，使用HTK 保存液冲洗胆道在预防胆道并发症和经济节省方面更具优势。Mangus 等[4] 在一项回顾性分析中比较发现使用HTK 保存液和UW保存液作为器官保存液时，胆漏或者胆道狭窄的发生率没有显著区别，然而在使用HTK 作为器官保存液时，胆总管结石和胆泥的发生率明显减少。同时，还有一些前瞻性研究对比使用Celsior 保存液和UV 保存液发现，二者没有显著差异。
2.2 胆盐的毒性
近年来研究认为，胆盐的毒性是胆管病理损伤的一个潜在因素，胆汁成分的改变与移植后非吻合口狭窄密切相关。Bruis等报道在移植后发生胆道狭窄的病人中，胆汁盐、磷脂和胆固醇的分泌显著减少，胆汁的磷脂胆盐比例也是降低的。因此，胆道的充分盥洗对预防胆道并发症的发生是十分有效和必要的。
2.3 巨细胞病毒感染
巨细胞病毒感染在BC 发生过程中的作用也被广泛关注。Halme 等[5] 报道在所有发生胆道并发症的患者中，约75% 的患者有巨细胞病毒暴露病史；肝移植后感染巨细胞病毒受体的患者BC 的发生率更高（P<0.05）；他们还在两例发生BC 后需要再次行胆道重建手术患者的胆管上皮中发现了巨细胞病毒。
2.4 技术因素
胆总管端端吻合和肝管空肠Rouxen-Y 吻合术是两种最常见的胆道重建技术。其中，80-90% 的成人死亡供肝肝移植胆道重建采用胆管端端吻合。胆肠内引流常应用于胆管变异、胆管大小严重不匹配或者胆道并发症需要再次手术等情况。特殊情况下，胆总管侧侧吻合也是一种选择。无论使用间断缝合还是连续缝合方法亦没有显著统计学差异[2]。手术技术不熟练、胆管过小、缝合材料不恰当、吻合有张力都可能诱发胆道并发症的发生。
2.5 T 型管因素
过去在大多数移植中心应用T 型管是肝移植胆道重建的金标准，但是越来越多的研究报道BC 的高发病率与使用T 型管密切相关。前瞻性的随机研究发现肝移植胆道重建时使用T 型管支撑并没有使病人获益，反而可能增加了BC 的发病率。还有回顾性分析报道T 型管的应用是诱发胆漏的最重要危险因素。同时系统评价荟萃分析得出的结论是没有证据表明使用T 型管可以使病人获益[6]。但也有很多单中心的经验报道支持应用T 型管。如Berlin 等在一项前瞻性、随机对照研究中对胆总管端端吻合，使用T 型管和不使用T 型管进行了比较，认为使用T 型管可以使病人获益。
2.6 心脏死亡后供肝（DCD）
由于DCD 供体经历长时间的低血压、缺氧等热缺血损伤，术后血管并发症和缺血性胆管病、原发性移植物无功能、移植物丢失等发生率较高，渐渐被DBD 供体取代。然而供体缺口日益加大、移植等待者死亡率不断攀升，DCD 供体再度成为供肝的主要来源。威斯康星大学报道，DCD 肝移植3 年后胆道狭窄的发生率是37%，而DBD 是12%[7]。还有研究证明， 与DBD肝移植相比，DCD 肝移植的BC 发生率更高（37%vs17% P=0.08）， 而且， 如果DCD 供者的年龄超过60 岁，BC 的发病率会显著增高（67%）。Suarex 等[8] 在一项回顾性研究中比较了27 例DCD 肝移植和471 例DBD 肝移植发现DCD 组的非吻合口狭窄率明显高于DBD 组（25%vs2.3%P ≤ 0.001）。
3 BC 的治疗
BC 的处理需要根据病因、病变类型、病变程度采取合适的治疗方法，其治疗分为手术治疗和非手术治疗，既往BC 的治疗主要依赖于外科干预，但随着介入治疗技术的进步，介入治疗已经成为BC 的首选治疗方法，只有在必要时采取手术治疗。
4 结论
BC 是肝移植后的常见并发症，其病因复杂，原发病为重型乙型肝炎、自身免疫性肝炎或原发性硬化性胆管炎，延长的供肝冷保存及热缺血时间，既往患有丙型病毒性肝炎、感染过巨细胞病毒、终末期肝病评分≥ 35 分，供者年龄大于60 岁的，供肝的来源、胆盐毒性及胆道吻合方式等均是BC 发生的危险因素，至于是否应用T型管仍然需要进一步研究探讨。以介入为主的非手术疗法治疗BC 的首选，仍有少部分病人需要再次手术。胆道并发症仍然是死亡供肝肝移植术后面临的一项重大课题。
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参考文献
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