孙建美 贾卫红
河北省保定市第一医院 河北省保定市 071000
【摘 要】通过对导致呼吸机相关性肺炎的感染因素和常见病原菌的预防进行分析，提出减少或消除病原菌的定值，加强呼吸机管理，合理使用抗生素，预防医院内感染，强化病房环境及人员管理等护理对策，可有效降低呼吸机相关性肺炎的发生。
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关键词 呼吸机相关性肺炎；机械通气；护理对策
机械通气是重症监护病房中用于抢救各种原因所致呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，呼吸机相关性肺炎(ventilato r - associated pneumonia，VAP) 是医院获得性肺炎的主要类型, 属难治性肺炎, 病情凶险, 病死率高达20%~71%[1]，因此降低VAP 的发生，已成为广大医务工作者的重点监控目标。本研究针对呼吸机相关性肺炎的影响因素进行分析及护理对策探讨, 现报告如下。
1 VAP 的影响因素
1.1 病原菌在上呼吸道和胃内的定植对于接受机械通气患者，吞咽反射和咳嗽反射减弱或消失，加上气管插管过程损伤气道粘膜，及吸引器的使用等因素，使上呼吸道定植的细菌增加，如有胃内容物反流，胃内定植菌定植于口咽部，再经吸入进入下呼吸道，可导致肺部感染。
1.2 气管插管的直接影响
气管插管为病原菌繁殖提供场所，插管可损伤气道上皮，引起炎症反应，增加细菌粘附和定植，插管气囊对气管壁的压迫，影响了气管软骨间血液循环，导致粘膜损伤，影响其清除能力。
1.3 呼吸机及其辅助装置的污染
受污染设备如呼吸机管路、湿化器等，可导致外源性感染，冷凝水也是细菌生存的场所，转动体位时不慎将含菌冷凝水流入气道，增加了感染机会。
1.4 原发疾病和治疗措施的影响
接受机械通气治疗患者往往有严重的原发疾病，伴有昏迷、营养不良和免疫力低下、器官功能衰竭等，这本身就是上呼吸道病原菌定植的危险因素。激素、镇静剂、抗生素等大剂量联合使用，常导致菌群失调或耐药菌株的出现。
1.5 医务人员手卫生
重症监护病房集中了大部分危重患者,这些患者往往由于各种原发病导致免疫力下降, 若医务人员感染知识培训不到位, 缺乏防范意识和无菌观念, 洗手指征不能依从执行, 易导致交叉感染的发生。
2 VAP 的护理对策
2.1 减少或消除病原菌的定植和吸入
2.1.1 保持呼吸道通畅
严格无菌操作下充分吸引气管内及口鼻腔分泌物，疑有感染或已发生感染者，准确留取痰标本送细菌培养或药敏试验，为临床合理使用抗生素提供依据。
2.1.2 控制胃内容物的反流
机械通气病人没有体位改变的禁忌症时给予半卧位, 以减少胃内容物误吸和反流[2]，半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸。
2.2 加强呼吸管路管理
（1）机械通气患者应严格按照标准执行呼吸机管路更换时间，目前认为7 天更换1 次为宜，也有研究提示，污染菌浓度随换管时间延长而明显增加，污染率也随换管时间延长而增加，对于呼吸重症监护病房内机械通气患者，每48 小时更换1 次呼吸机管路将是危险的，至少应每24 小时更换消毒1 次[1] 。因此，机械通气患者，如已经发生下呼吸道感染，同样应该增加更换管路的频率。
（2）冷凝液是高污染物质，应放置在呼吸环路的最低位, 避免倒流入气道，及时排空集水瓶，并应按感染性废物处理，避免发生交叉感染。
2.3 完善的气道管理
2.3.1 吸痰技术
适时吸痰能够显著减少吸痰次数, 降低对气管黏膜的机械性刺激，肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰。吸痰动作应注意轻、稳、准，注意无菌观念。杨霞等[3] 指出, 使用密闭式吸痰器在吸痰过程中保证了气道的密闭性, 明显降低了含菌气溶胶的吸入, 减少了污染的机会。
2.3.2 气道湿化
使用机械通气治疗时，为了保证吸入气体达到生理要求，就要加强对呼吸道的湿化，要求近段气道内的气体温度达到 37℃ ，相对湿度 100%，以维持气道粘膜相对完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出, 降低 VAP 的发生率。
2.4 加强基础护理
定时翻身叩背、体位引流，是清除呼吸道分泌物的有效方法。每天能间断脱机的患者，应间断作呼吸功能锻炼。加强口腔护理，预防口腔感染。
2.5 合理使用抗生素
根据药敏试验结果选用有效抗生素,避免耐药菌株的产生。
2.6 加强病房环境及人员管理
加强医务人员感染知识培训, 加强无菌操作原则的执行力度。病房物表定时擦拭并实施空气培养定期检测, 使用500 mg/L 的含氯消毒剂擦拭2 次/d。严格限制探视制度, 防止交叉感染。
2.7 加强与患者的沟通
加强与患者的沟通，增加其治愈疾病的信心，使患者配合尽快脱机。
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参考文献
[1] 娄伟, 魏碧蓉, 谢伟芬. 呼吸机相关性肺炎影响因素logistic 回归分析及预防[J]. 赣南医学院学报,2014(1):47-50.
[2] 崔更力. 呼吸机相关性肺炎发生的原因分析及护理对策[J]. 护理研究,2009,23(11B):2968-2969.
[3] 杨霞, 范学朋. 密闭式吸痰器在呼吸机治疗中的应用与护理[J]. 中华护理杂志,2005,40(3):196-197.