张 阳 王 芳 李大兵 钱卫卫
徐州医学院研究生学院 江苏省徐州市 222104
【摘 要】目的：评价宫颈普通电刀锥切术(EKC) 和宫颈环行电切除术(LEEP) 治疗宫颈上皮内瘤变Ⅲ级(CIN Ⅲ ) 的临床疗效。方法：回顾性分析我院2007 年2 月至2012 年3 月收治的139 例CIN Ⅲ患者的临床资料，比较两种手术方法治疗CIN Ⅲ的临床疗效。
结果：①两组术中出血量及手术时间相比，差异无统计学意义(P>0．05)；② EKC 组锥切标本的锥高大于LEEP 组，差异有高度统计学意义（P<0.01）, EKC 组宫颈内口切缘阳性率低于LEEP 组，两组比较差异有高度统计学意义(P<0．01); ③两组术后病灶的残留率比较EKC 组低于LEEP 组，差异有高度统计学意义(P<0．01)；④术后病变复发率EKC 组低于LEEP 组，两组比较差异有统计学意义(P<0．05)。⑤ EKC 组术后高危HPV 持续感染率低于LEEP 组，两组比较差异有高度统计学意义(P<0．01)。结论：EKC 同样具有LEEP 出血少，手术时间短的优点，而在标本大小、减少复发及高危HPV 持续感染方面优于LEEP。
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关键词 宫颈上皮内瘤变；改良型宫颈普通电刀锥切术；宫颈环形电切除术
近年来，CIN Ⅲ级在临床上越来越常见，且发病年龄年轻化。如何针对年轻患者选择正确的治疗方法，一直是备受国内学者的关注。本文对我院2007 年2 月至2012 年3 月开展的67 例改良普通电刀宫颈锥切术及同期72 例LEEP 术治疗CIN Ⅲ的临床疗效的直接相关问题进行比较分析，为CIN Ⅲ的合理治疗提供客观依据，探讨改良型普通电刀宫颈锥切的可行性及临床价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
我院2007 年2 月至2012 年3 月诊治经组织病理学确诊的CIN Ⅲ患者中，有139 例患者要求保留生育功能而接受保守性手术治疗。其中改良型普通电刀宫颈锥切67 例，作为EKC 组。同期的72 例患者接受LEEP 术，作为LEEP 组。两组的手术指征、术后处理及随诊原则一致，且在年龄、月经及生育情况、手术时所处月经周期方面具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 器械
普通电刀采用ERBE 电外科工作站VIO 300D( 德国Elektromedizin GmbH 产品)，频率0．5MHz，电切及电凝功率均设定为45 W 以下。LEEP 采用美国华莱士WALLACH LEEP 刀。
1.2.2 手术指征
全组139 例患者的阴道镜活组织检查结果CIN Ⅲ级。
1.2.3 手术方法
EKC 组操作方法：静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，暴露宫颈并涂碘，牵拉宫颈，宫颈筋膜内注射稀释垂体后叶素溶液。于碘不着色区外0．5 cm做环行切口，电刀呈垂直方向，然后以宫颈管为轴线，向内呈30 度角，逐渐向宫颈深部切入，均匀锥形切除宫颈；电凝止血创面。探查宫颈口通畅后，放入凡士林油纱卷压迫宫颈。导尿并留置双腔导尿管。
LEEP 组操作方法：常规消毒，明确病变范围。选择三角形电切环型号，使电环能够切至不着色区域外0．3 ～ 0．5 cm处，顺时针或逆时针方向切除宫颈组织。创面基本无出血，如有出血电凝止血，或创面压迫碘仿纱条，手术结束。
1.3 随访
对所有患者进行专科随访，随诊间隔时间第1 年内为每3 个月1 次，此后每6-12月1 次。随诊主要内容为细胞学检查、高危HPV 检测及必要时阴道镜及组织病理学检查。
1.4 分析指标
（1）EKC 组和LEEP 组的操作时间、出血量。
（2）锥切标本高度( 锥高)、切缘情况。
（3）病灶残留情况：术后3 个月内复查发现CIN 病变者考虑为病灶残留。
（4）病变复发情况：术后超过3 个月发现CIN 病变者考虑为复发。
（5）高危HPV 持续感染情况：比较两组手术后3 月及术后12 个月HPV 持续感染情况。
1.5 统计学处理
组间计量资料的比较用t 检验，χ2 检验和Log-Rank 检验，统计分析采用spss16．0 统计软件包,P<0．05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况
EKC 组和LEEP 组的手术时间分别为13.7±9.2 分钟和12.2±8.6 分钟，两组相比，差异无统计学意义(P>0．05)。EKC 组和LEEP 组的术中出血量分别为13.1±8.2 ml和12.2±7.2 ml，两组相比，差异无统计学意义(P>0．05)。
2.2 锥高及切缘情况
EKC 组和LEEP 组的锥切标本的高度( 锥高) 分别为21.7±4.1 mm 和18.3±4.8mm， 两组相比差异有高度统计学意义(P<0.01)。EKC 组和LEEP 组宫颈内口切缘阳性分别为1 例(1.5%) 和3 例(4.2%)，两组比较差异有高度统计学意义(P<0．01)。
2.3 两组病灶残留情况比较
EKC 组病灶残留率为1.5%(1/67)，低于LEEP 组(6.9%，5/72)， 两组比较差异有高度统计学意义(P<0．01)。
2.4 两组术后不同时限复发情况比较见表1。
表中数据经统计学检验，EKC 术后各时限复发率均低于LEEP 术，P<0.05。2.5 两组术后高危HPV 持续感染情况比较术后3 月EKC 组高危HPV 持续感染率低于LEEP 组，差异有高度统计学意义(P<0．01)； 术后12 月随访EKC 组高危HPV 持续感染率仍低于LEEP 组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨论
CIN 患者近年的发病形态呈逐年增长及年轻化的趋势，本资料139 例患者平均发病年龄为31.9 岁，最小20 岁。更多较年轻患者倾向于选择能够保留生育功能和生殖器官完整性的保守术式。宫颈锥形切除术是宫颈上皮内瘤变(CIN) 和宫颈微小浸润癌处理流程中的重要手术，兼具诊断和治疗价值。
近年高频电波刀电圈宫颈环行电切(loop electrosurgical excision procedure，LEEP) 的应用逐渐广泛，其操作简单、出血少、创面不需缝合、并发症少。但究竟能否替代传统的CKC 方法目前仍有争论。很多学者研究比较了LEEP 与冷刀锥切[1][2]，并无一致结论。
理论上宫颈锥切中也可使用电刀代替解剖刀切割，国内一些学者也进行了类似探索[3]。普通电刀宫颈锥切术：(generalelectrosurgical knife conization，EKC) 就是近几年在国内逐渐兴起的一种锥切方式。先前认为电流对切缘有炭化作用，影响病理判断。本研究进行改良：首先术中使病灶和碳化边缘间有足够的切除区域，其次宫颈筋膜内注射稀释垂体后叶素，形成水垫，不仅能减少出血，也减弱了电流的炭化作用。再者，控制电刀的电流强度，垂直接触切割面并适当提高速度，避免标本面重复接触。
本研究中，EKC 组的手术时间及出血量与LEPP 组接近， 说明EKC 也具有LEEP 一样的操作方便，安全可控性，且EKC 能获得更大的病理标本。在切缘阳性率方面，EKC 组低于LEEP 组( 分别为1.5%和4.2%，P<0.01)。
CIN 治疗的疗效主要从病灶切除的彻底性及术后复发情况来评价。有文献报道，从CKC 或LEEP 治疗后的CIN 患者子宫切除术标本病理检查中发现残留病灶发生率为38．4%[4]。本文结果虽显示EKC 组病灶残留率低于LEEP 组，前者1 例残留，后者有5 例残留，差异有统计学意义。
手术后随访资料显示，随着随访时间的延伸，部分患者失访，而能够回访患者中发现复发者20 例。统计学结果显示，LEEP 的复发率高于EKC。
HPV 感染是宫颈癌的生物学病因。Nam 等报道CIN Ⅱ ～ Ⅲ 患者行LEEP 术后随访至6 个月，高危HPV 持续感染率为17.8%，并认为持续感染与手术前高危HPV 16 型存在相关[5]。本文研究结果显示，两组高危HPV 持续感染均较手术前明显下降，而EKC 组高危HPV 的持续感染率低于LEEP 组，差异有统计学意义。
CINⅢ的治疗选择要依据患者年龄、生育要求、病灶的范围、病毒感染情况等综合考虑，本研究利用大样本资料分析表明，在对操作步骤进行改良后，普通电刀锥切既能获得与LEEP 相当的手术效果，即操作时间短、出血少，又能达到冷刀锥切的切割深度，同时对切缘的影响很小，且在控制术后复发和HPV 持续感染方面改善了CIN Ⅲ患者预后，是一种可行的方法。
( 通讯作者：闫洪超)
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参考文献
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