摘 要：
目的 探讨限制性采血策略对危重症患者血红蛋白及预后的影响。方法 分析南京中医药大学附属中西医结合医院重症监护病房2019年1月1日至2020年10月31日期间住院患者，纳入住院时间≥7 d,年龄≥18岁，排除手术、活动性出血疾病及血液净化患者，随机分为限制组和对照组，记录住院期间患者首日急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)及序贯器官衰竭评分(SOFA),入院时和入院后第1、3、7天血红蛋白(Hb)值，贫血严重程度及发生率，日均采血量，ICU住院时间，机械通气时间，血管活性药物使用时间以及预后，对相关数据进行统计分析。结果 纳入统计患者共191人，限制组109人，对照组82人；与对照组比较，限制组APACHEⅡ评分、SOFA评分、ICU住院时间、血管活性药物使用时间和患者预后差异均无统计学意义(P>0.05),限制组机械通气时间较对照组缩短[d:6.0(3.8～9.0)vs.4.0(2.0～7.0),P<0.05];两组患者入院后Hb水平呈不同程度下降，第1天差异无统计学意义(P>0.05),而在第3、7天差异有统计学意义[第3天(g/L):100.3±11.1 vs.106.3±11.1,第7天(g/L):99.4±11.8 vs.109.5±10.9,P<0.05]。结论 ICU患者出现医源性贫血的概率极高，以轻度贫血为主，限制性采血不能改善患者血管活性药物使用时间、ICU住院时间及预后，但可能缩短患者机械通气时间。
关键词：
ICU 限制性采血 医源性贫血 临床指标
Effect of restricted blood sampling on hemoglobin changes and the prognosis in ICU patients
Li Wei Tang Wen-jie Gao Wei Yin Li-ping Zhou Dan-dan Zhang Bei-bei Zhang Feng
Department of Critical Care Medicine, the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Nanjing University of Chinese Medicine;
Abstract：
Objective To investigate the impact of restricted blood sampling on hemoglobin changes and the prognosis in critically ill patients in Intensive Care Unit(ICU). Methods To analyze the inpatients in the ICU of the Affiliated Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Nanjing University of Chinese Medicine from January 1 st, 2019 to October 31 th, 2020. Inclusion criteria included the hospitalization time≥7 days, age≥18 years old, the patients without the surgery, active bleeding and blood purification. The patients were randomly divided into restricted sampled group and control group, APACHEⅡ score and SOFA score on the first day of admission, hemoglobin value on admission and on the 1 st, 3 rd, and 7 th day after admission, the severity and incidence of anemia, daily blood sampled volume, ICU hospitalization time, time of mechanical ventilation, usage time of vasoactive drugs, and the prognosis were recorded and statistically analyzed. Results A total of 191 patients were included, they were randomly divided into the restricted sampled group of 109 patients and control group of 82 patients. Compared with the control group, there were no significant differences in APACHEⅡ and SOFA scores, ICU hospitalization time, vasoactive drug usage time, and patient prognosis in the restricted sampled group(P>0.05). The mechanical ventilation time was shortened, and the comparison between the two groups was statistically significant [d: 6.0(3.8-9.0) vs. 4.0(2.0-7.0),P<0.05]. The hemoglobin level of the patients decreased to varying degrees after admission, and there was no significant difference in the declining level of hemoglobin on the first day. However, the comparison between the two groups on the third and seventh day was statistically significant [the third day(g/L):100.3±11.1 vs. 106.3±11.1, the seventh day(g/L):99.4±11.8 vs. 109.5±10.9, P<0.05). Conclusions ICU patients have a very high probability of iatrogenic anemia, mainly mild anemia. Restricted blood sampling can not improve the patient's vasoactive drug usage time, ICU hospitalization time and prognosis, but may shorten the patient's mechanical ventilation time.
Keyword：
Intensive Care Unit(ICU); Restricted blood sampling; Iatrogenic anemia; Clinical indicators;
贫血是临床常见的并发症，重症监护病房(ICU)患者因其疾病的严重性，可因铁代谢异常、营养障碍、造血系统及免疫状态功能异常等原因出现贫血。医源性贫血是指患者在医生的临床处理过程中，由于诊断、检查及治疗而造成的贫血。ICU患者病情复杂，需要进行反复多次采血或操作以了解其病理生理状况和指导治疗，因单次采血量不多，导致此举对贫血的影响往往容易被忽视。研究表明，检验性失血是导致患者贫血的独立危险因素，同时也能导致更长的住院时间及更多的住院费用[1]。本文采用前瞻性研究，了解ICU重症患者检验性失血导致的血红蛋白变化、住院时间、机械通气时间及预后之间的关系，并探讨可行的应对方案，现将具体研究介绍如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
分析南京中医药大学附属中西医结合医院重症医学科2019年1月1日至2020年10月31日住院患者。纳入标准：①年龄≥18岁，住院时间≥7天；②排除各种出血性疾病及血液净化治疗(CRRT)、手术治疗患者(非出血性中风除外);③排除肿瘤及血液病患者，最终入选患者共计191人。贫血标准：男性﹤120 g/L,女性(非妊娠)﹤110 g/L。贫血患者血红蛋白(Hb)﹥90 g/L为轻度贫血，60～90 g/L为中度贫血，≤59 g/L为重度贫血。检验用血量参考医院检验用血标准：血常规、血型、血气分析、降钙素原(PCT)及心肌标志物1 mL;血生化(电解质、肝肾功能等)3 mL、凝血功能3 mL;1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)、半乳甘露聚糖(GM试验)4 mL;血培养单管10 mL;其他4 mL。本研究方案经本院伦理委员会批准(审批编号：2016LWKY008),符合医学伦理学标准。
1.2 研究方法
入组所有患者均留置静脉或动脉导管，检验用血均由导管抽取。患者随机分为限制组和对照组，对照组按常规治疗及采血检验，限制组采取如下措施[2-3]减少检验性失血：①维持每日采血次数≤2次，即除必要检查之外尽量减少检查次数，如血气分析；②病情稳定、不涉及危急值的情况，避免当日结果复查；③检验用血均由导管抽取，每次导管留取血液标本后由生理盐水冲洗回体内；④加强对操作者的教育以减少血液浪费。统计入院时及入院后第1、3、7天Hb下降程度及出现贫血的概率。然后比较两组患者ICU住院时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间、每日平均采血量以及病死率。
1.3 统计学处理
采用spss 22.0统计软件对结果进行分析，呈正态分布计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(下四分位数，上四分位数)[M(QL,QU)]表示，组间比较采用Mann-whitney U检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般情况
限制组为121例，对照组112例，排除住院一周内死亡、自动出院、消化道出血、手术、CRRT治疗患者，总计入组191例，其中男性101例，女性80例，年龄19～95岁，限制组入组109例，对照组入组82例。两组患者平均年龄、性别、入院SOFA评分和APACHEⅡ评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 纳入统计的两组ICU患者一般情况比较
2.2 住院期间不同时间点Hb变化
191例患者中，入院后共151例(79.1%)在入院24 h后即出现Hb下降，其中对照组入院后呈持续下降趋势，所有患者中轻度贫血数量最多，第1、3、7天的比例分别为78.8%(108/137)、84.9%(129/152)、81.8%(130/159);入院时及入院后1天两组Hb均值比较差异无统计学意义P>0.05),但在第3天及第7天限制性检验组Hb较对照组明显增高(P<0.05)。见表2。
表2 两组ICU患者不同时间点Hb变化(g/L,x¯±s)
2.3 住院情况及预后分析
与对照组比较，限制组ICU入住时间、血管活性药物使用时间差异无统计学意义(P>0.05);限制组采血量较对照组明显减少(P<0.05);患者机械通气时间数据呈非正态分布，限制组平均机械通气时间较对照组缩短(Z=-3.042,P=0.002);而两组病死率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 两组ICU患者住院情况及预后比较
3 讨论
早在1978年Rosenzweig[2]就指出入住ICU患者贫血严重程度明显与采血量成正相关。2013年美国一项大型研究表明，在9个社区医疗中心共188 447例患者中共有139 807例出现医源性贫血[3],发病率约为74.2%。由于诊疗技术的进步，临床检验项目明显增加，导致诊断性采血及血液浪费越来越多，在成人ICU有将近30%的检验用血可能会被丢弃[4];入住ICU的患者，即使在进行血浆置换的患者中也有高达50%出现贫血，而且与每日的检验用血直接相关[5]。在ICU儿童患者中，静脉采血是医源性贫血的最主要原因之一[6],尤其是重症新生儿的第一周治疗中，累积的失血量可能等同或者超过其全身循环量[7]。与治疗相关的贫血也相当常见，例如在重症患者液体复苏过程中，大量的液体复苏会导致稀释性贫血，继而导致机体氧输送下降，从而使临床治疗互相矛盾[8];因相关研究主要集中在儿童患者，成人尤其是重症患者相关研究较少，故我们设计并分析了减少检验用血量与对照组常见临床指标之间的关系，旨在了解医源性贫血发生规律及潜在的应对策略。
本研究表明，入住ICU的患者中，多数在住院后3天内出现轻度贫血，考虑短时期内感染及营养代谢等因素对贫血影响的可能性较小，且入住ICU的患者因病情需要，早期检验频繁，故推测采血可能为贫血的主要原因。本研究排除了出血性疾病及手术患者，但日常工作中存在动静脉穿刺、标本浪费、血流动力学监测以及隐匿性出血等因素，实际情况中医源性贫血患者数量可能会更多。研究中患者血红蛋白变化入院后即出现明显下降，日平均采血量较多，可能与患者病情危重导致入住ICU后需多次采血有关。统计数据显示，两组患者Hb 3 d内下降迅速而后期变缓，其中限制组患者Hb下降程度较对照组低，提示干预检验用血量可减少医源性贫血的发生。本研究显示，限制性采血能改善患者机械通气时间而对血管活性药物使用时间无明显影响，其原因可能为患者贫血改善后，氧输送能力增强，可减少对机械通气的依赖。但血流动力学稳定性受多方面因素影响，如心功能、血管张力、血容量状态以及缺氧等，改善贫血可能对其影响有限。
医源性贫血与患者预后密切相关，在新生儿病房，静脉切开导致患儿特别容易出现贫血及不良后果[6];王兰香等[9]发现在EICU重症患者中贫血率高达49.18%,病死率达13.84%,显著高于非贫血组。严重的贫血可能导致氧输送降低，在缺氧时尤其明显，易导致恶性结果。本研究显示，减少采血量与预后关系不明显，与其他大型研究结果不一致，考虑可能与样本量较少、平均年龄偏高及同时存在多种疾病有关，例如在实际情况中，输血与患者病死率直接相关[10],可能原因为出现输血反应或感染性疾病，继而影响预后。
目前医源性贫血已逐渐受到重视，改善检验采血的流程以及适当减少采血量可以降低贫血的风险。在儿科监护病房，因患儿血容量偏少及采血便利性差，目前已广泛应用小容量采血和微量分析技术以便于减少检验性失血。有研究证实，无论是儿童还是成人，将ICU患者血液从测试管线或冲洗管线回输后可减少约25%的失血量，且使用小容量采血管可减少患者贫血风险[7,11];在危重症病房采用专用床边血气分析仪可有效减少检验用血，而且与台式机分析结果有极好的一致性，可使有医源性贫血风险或隔离治疗的患者获益明显[12];方晓丹[13]研究表明，在NICU的新生儿患者中，实施优化的管理策略如延迟断脐、留取脐带血检验及减少医源性失血，可减少患儿的贫血概率及输血量。对医务人员的教育也是重要的应对手段，一项研究在针对医务人员的宣教以减少不必要的血液检测后，最终使712例患者的平均每日采血次数下降50%(4 vs. 2),平均住院时间由3.9天降至2.9天[14];最新的Meta分析表明，完善患者血液管理、最小化医源性失血可以减少临床不良结局，同时具有成本效益[15]。
本研究表明，ICU多数患者在入院后短时间即可出现贫血，而且以轻度贫血为主，医源性失血可能是其主要因素。采用限制性采血手段改善血红蛋白下降程度及减少患者机械通气时间，但与ICU住院时间、血管活性药物使用时间及患者预后等无明显关系，但可能减少患者机械通气时间。综上分析，重视并减少ICU患者住院期间检验失血量及优化检验流程是有必要的。本研究不足之处为患者平均年龄偏高，临床情况较复杂，可能导致结果与实际情况存在偏差，需要加大研究样本尤其是中青年患者数量来明确结论。实际工作中ICU患者病情复杂，导致血红蛋白下降的原因较多，纠正患者的贫血理论上是可以改善预后的，需进一步完善研究明确其关系。
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