摘要：目的：探讨对大脑中动脉瘤破裂并血肿患者的急诊治疗措施及临床效果。方法：2018年1-12月收治急诊确诊为大脑中动脉瘤破裂并血肿患者38例，均采取开颅手术治疗，归纳对大脑中动脉瘤破裂并血肿患者急诊治疗具体操作与病情控制效果。结果：所有患者均顺利完成手术，术中夹闭动脉瘤38例，术后对患者进行CTA检查，均提示动脉瘤夹闭满意，载瘤血管基本通畅。死亡6例。结论：对急诊收治大脑中动脉瘤破裂患者在确认病情后要立即采取有效手术方案清除血肿，将动脉瘤夹闭，同时配合去骨瓣加压措施为患者术后康复提供保障。
关键词：大脑中动脉瘤 破裂 血肿 急诊治疗
大脑中动脉瘤属于临床常见的颅内动脉瘤，大脑中动脉瘤破裂后容易形成颅内血肿，甚至脑疝，危及生命。有学者对大脑中动脉瘤破裂患者数据进行统计分析，提示患者动脉瘤破裂后出现血肿的可能性为43%，相对于其他位置动脉瘤破裂出血合并脑血肿概率明显更高。以往对大脑中动脉瘤破裂患者采取传统限期开颅手术治疗虽然能够在一定程度上控制病情的发展恶化，但术后患者可能出现系列并发症，难以取得令人满意的临床效果。提高对大脑中动脉瘤破裂形成血肿的认识，以及采取积极有效的措施，对改善患者的预后有积极作用。2012年1月-2018年6月收治大脑中动脉瘤破裂并血肿患者38例，均急诊行颅内血肿清除术+大脑中动脉瘤夹闭术，大部分患者行去骨瓣减压术，治疗效果较好，现报告如下。
资料与方法
2018年1-12月收治急诊确诊为大脑中动脉瘤破裂并血肿患者38例，男21例，女17例；年龄31～69岁，平均46.3岁；入院后均接受头部CT、CTA影像学手段检查，结合临床症状体征，确认为大脑中动脉瘤破裂并发颅内血肿；已形成脑疝9例；术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级18例，Ⅳ级16例，Ⅴ级4例；术前GCS评分：3分4例，4～5分5例，6～8分11例，9～12分18例。
临床症状：收治患者均因突发性头痛合并意识障碍，入院时存在嗜睡、意识迷糊6例，患者处于昏迷状态19例，深度昏迷2例；因为突发性头痛起病后意识恢复清晰4例，24h内意识加深，对其进行CT复查后提示动脉瘤出现再次破裂变化，形成侧裂血肿后昏迷。
影像检查：本组患者术前均行头颅CT平扫，术前行头颅CTA检查36例，另2例因病情危重未行术前头颅CTA检查，术中探查诊断为大脑中动脉瘤破裂。术前头颅CT平扫均提示有不同程度的蛛网膜下腔出血，并额颞叶或颞顶叶脑内血肿。术前头颅CTA检查：动脉瘤单发，位于大脑中动脉，形态各异，直径<0.5cm5例，0.6～1.5cm29例，1.6～2.5cm3例，>2.5cm1例。
手术时机和方法：本组患者入院后均行急诊开颅手术，切口均采用扩大翼点入路。首先部分清除脑内血肿，以降低颅内压，再充分解剖外侧裂及脑池，缓慢释放脑脊液，如颅内压仍较高，可行脑室穿刺引流。充分暴露载瘤动脉的近、远端，分离动脉瘤颈并夹闭之。术中出现动脉瘤再破裂6例，应用双吸引器吸收并用小棉片压迫破口，完成分离夹闭动脑瘤颈。根据术前是否形成脑疝及术中颅内压情况，决定是否去骨瓣减压。
结果
术中夹闭动脉瘤38例，术后均行CTA检查，见动脉瘤夹闭满意，载瘤血管基本通畅。死亡6例，其中脑干功能衰竭死亡3例，多脏器功能衰竭死亡2例，家属放弃治疗1例。没发生术后再出血。
讨论
相关临床研究资料提示，在脑血管意外受伤患者群体当中，中老年群体中颅内动脉瘤的发病率仅在高血压脑出血、脑血栓之下，一旦颅内动脉出现破裂后血流会往蛛网膜下腔方向流动，此时患者会出现一定程度的意识障碍、头痛、呕吐等症状，病情较为严重的会引发脑疝，有一定致死风险[1-6]。首次颅内动脉瘤破裂的致死率可超过30%，而患者一旦再次出血，那么致死率则上升到65%，相对于无合并颅内血肿患者明显更高，这就要求对收治出现破裂的颅内动脉瘤患者要在短时间内确认病因并给予针对性治疗干预。
杜秀玉等[7]学者对患者进行数据追踪，提示大脑中动脉瘤在颅内动脉瘤患者中占20%，而此类患者中又有80%因为动脉瘤破裂出血而诱发神经功能缺失，大脑中动脉属于同侧大脑半球较大部分的血供并直接影响相关功能，因此在大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿情况出现后不但会直接引发周围组织、脑血管痉挛，同时血肿的压迫也会引发系列临床症状，需要立即采取有效措施控制病情恶化。
对患者以往治疗采取限期开颅手术，虽然能够确保术前准备足够充分，但患者术前会发生严重的脑血管痉挛甚至是再出血，对手术预后质量造成一定的负面影响，同时也降低了治疗效果。除了传统限期开颅手术外，对于颅内动脉瘤的治疗手段还有手术夹闭、血管内介入栓塞两种较为常见的方法，如果患者为Hunt-Hess分级在Ⅰ～Ⅲ级的患者，采取血管内介入治疗可取得更好的干预效果，但如患者合并有颅内血肿，即使采取血管内介入治疗手段控制动脉瘤，也会因为破裂形成血肿而难以彻底清除，这种治疗手段不能改善因为血肿压迫而引发的颅内压增高，对于病情改善效果不明确。因此临床对于大脑中动脉瘤破裂合并颅内血肿患者近年来提倡采取急诊手术治疗，虽然准备方面可能存在不足，但整体而言却对患者更具积极影响。本研究收治大脑中动脉瘤破裂合并血肿患者38例，采取急诊手术治疗，均顺利完成手术，术后患者死亡仅6例，多因功能衰竭导致，随访期间无患者出现术后再出血，证明了急诊手术对此类患者的价值。
提高对大脑中动脉瘤破裂并血肿的认识：在临床工作中，当接诊到颞额叶或颞顶叶自发性血肿的患者，尤其是伴有蛛网膜下腔出血时，应考虑有无动脉瘤破裂的可能，病情许可的条件下，应予行头颅CTA或DSA检查，以便做到术前心中有数。如来不及行头颅CTA检查，术中也应探查相应部位的血管，以免遗漏处理“病灶”(动脉瘤)[8]。根据相关报道，大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿的发生率高达36%[9]。根据大脑动脉瘤病灶出现位置可将其分为近端动脉瘤、第一分叉部位动脉瘤以及末端动脉瘤3种类型，以分叉部位动脉瘤患者所占比例较高，这种生理解剖的特点限制了介入性血管内治疗的临床应用。导致动脉瘤破裂出血的因素有多种，在收治患者时应该尽快确定病因并采取有效干预措施，动脉瘤破裂之后出血速度极快，快速增加了局部压力并突破蛛网膜组织，特别是合并高血压慢性疾病患者，本身血压的不稳定性提升了动脉瘤破裂出血的风险，推动了出血速度，导致颅内血肿发生率上升，对于合并高血压患者应该保持足够的重视。
明确手术目标，处理好相关环节[10]:(1)完全夹闭动脉瘤：术前行头颅CTA或DSA检查，了解动脉瘤的数量、大小、形态、朝向、与载瘤动脉及分支的关系，手术中选用合适型号的夹子，从动脉瘤颈部夹闭之[10]。(2)保持载瘤动脉及分支的血流通畅：熟悉相关解剖关系，术中尽量缩短载瘤动脉的临时阻断时间或不用临时阻断，同时应用术中电生理，微血管多普勒及术中荧光造影等先进技术，辅助了解相关血管的血流通畅情况，降低术后血管梗死的发生率。(3)做好颅高压的处理：可根据每个患者的具体情况，通过颅内血肿清除、脑室外引流、去骨瓣减压等方式，降低颅高压，必要时还可以行颞极切除。术后给予甘露醇、白蛋白等脱水治疗。
颅内血肿处理的注意事项：当手术进颅腔后，常常会先处理颅内血肿，以达到减压的作用。但在处理颅内血肿时应首先在动脉瘤的远侧部位清除血肿，先不必完全将血肿清除，尤其是不能动动脉瘤破裂处起止血作用的血凝块。待动脉瘤夹闭后，再清除残余的血肿。
患者入院后均行急诊开颅手术，切口均采用扩大翼点入路，该手术方式能够极大程度防止颅内破裂动脉瘤患者发生再出血事件，有效彻底地清除血清，控制颅内高压状态，缩短出血时间，缓解脑水肿病情恶化，另外该手术的操作要求相对简单，在各级医院也能有效推广，术后安全性有所保障，预后质量令人满意。
综上所述，对急诊收治大脑中动脉瘤破裂患者在确认病情后要立即采取有效手术方案清除血肿，此类患者的预后质量相对较高，要在最短时间内确定手术治疗方案，将动脉瘤夹闭，同时配合去骨瓣加压措施为患者术后康复提供保障，具有重要意义。
[1]陈俊瑜,岑波,胡飞,等.大脑中动脉瘤破裂出血合并颅内血肿的显微外科治疗策略[J].临床神经外科杂志,2019,16(1):71-73.
[2]徐建国,黄煜伦,孙春明,等.大脑前动脉远端动脉瘤破裂出血的CT特点及显微手术治疗分析[J].安徽医药,2020,24(1):1-5.
[3]赵恺,王俊文,李朝曦,等.以单纯脑内血肿起病的破裂大脑中动脉动脉瘤患者的手术疗效[J].中华神经外科杂志,2018,34(10):1004-1007.
[4]于天浩,杨江山,李淑香.大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的显微外科治疗及疗效分析[J].中国社区医师,2019,35(29):73-74.
[5]冷晓磊,李旭琴,金点石,等.大脑中动脉瘤破裂并发颅内血肿的急诊手术治疗效果分析[J].中国急救医学,2017,37(z2):149-150.
[6]李海洋,李永明,陈航,等.大脑中动脉动脉瘤破裂伴脑内血肿的急诊显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2016,32(7):679-682.
[7]杜秀玉,翟晓东,朱红玉.超早期中央沟下点入路治疗伴意识障碍快速进展的外侧裂后部血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2019,24(11):505-506.
[8]齐文涛,彭爱军,曹德茂,等.破裂大脑中动脉动脉瘤的外科手术治疗:临床转归和预后因素[J].国际脑血管病杂志,2017,25(11):1023-1030.
[9]汤立.大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的显微外科治疗效果及患者预后影响观察[J].当代医学,2019,25(9):22-23.
[10]赵强.大脑中动脉瘤破裂并脑内血肿的显微外科治疗及疗效分析[J].中国医药指南,2018,16(7):37-38.