摘 要：目的 探讨移动医疗系统在院前急救重症患者中的应用意义及存在的不足。方法 回顾性分析淮安市急救中心2016年6月至2020年6月收治的277例心跳呼吸骤停（CA）行心肺复苏（CPR）、385例急性冠脉综合征（ACS）、441例脑血管意外（CVA）患者的临床资料，将2018年4月作为时间节点，该节点及之前的568例患者（未启用移动医疗系统）作为对照组，该节点后的535例患者（启用移动医疗系统）作为观察组。研究分析两组CA患者CPR成功率，以及ACS、CVA患者院前处置率、院前恶性事件发生率。结果 观察组CA患者CPR成功率及ACS、CVA患者院前处置率均高于对照组，ACS、CVA患者院前恶性事件发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 移动医疗系统在院前急救中的使用可以明显提高重症患者救治成功率和生存率，降低院前恶性事件的发生率，改善患者的预后。
关键词：移动医疗系统 院前急救 心肺复苏 急性冠脉综合征 脑血管意外 危急重症
随着互联网和信息技术的发展，移动医疗已经进入人们的生活并且可能和正在改变人们的生活方式[1]。随着移动通信的不断发展，移动医疗也逐渐走进了人们的视线，经过近10年的不断发展和完善，移动医疗在医院内尤其是三级医院中的应用已经日益普及和成熟，尤其是在2020年年初发生的新型冠状病毒肺炎疫情的背景下，移动医疗更是大放异彩。而作者认为，移动通信设备与可在移动状态下提供医疗支持的设备如自动心肺复苏（CPR）机等，可统称为移动医疗系统。移动医疗系统在院前的应用较院内明显滞后，淮安市急救中心（以下简称“本中心”）自2017年开始应用Zoll X型除颤监护仪，为配合医院三大中心建设，2018年4月新增移动通信传输功能，可以实时向接诊医院急诊科、胸痛中心、卒中中心等传输患者基本生命体征、心电监护、指脉氧、呼气末二氧化碳波形图、12导联心电图等信息，做到院前院内无缝衔接。2018年年初本中心开始投入使用新型Zoll自动CPR机100，取代威尔（Weil)CPR机，故本研究以2018年4月作为时间节点，将该节点前后患者分为对照组和观察组，分析探讨移动医疗系统在院前急救中的应用意义及尚存在的不足之处。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 CPR病例
选取2016年6月至2020年6月本中心（不含急救分站，下同）救治的277例心跳呼吸骤停（CA）患者作为研究对象，其中2016年6至2018年4月的151例CA患者作为对照组，2018年5月至2020年6月的126例CA患者作为观察组。CA诊断标准：院前接诊时患者呼吸停止，颈动脉搏动不能触及，瞳孔散大固定，对光反射消失，口唇苍白或发绀。排除接诊时已出现尸僵、尸斑或颅脑、胸部毁损型损伤现场死亡者，以及家属放弃抢救已签署拒绝CPR文件的患者。影响CPR成功率的因素包括患者年龄、有无基础性疾病、CA时心律类型、是否有目击者给予CPR、急救反应时间、现场CPR质量、除颤开始时间等[2]。两组CA患者CPR成功率影响因素比较见表1。
表1 两组CA患者CPR成功率影响因素比较
1.1.2 急性冠脉综合征（ACS）病例
选取标准、时间及分组同上，总病例数为385例，对照组为178例，观察组为207例。对照组中男113例，女65例；年龄39～92岁，平均（59.64±9.81）岁；体重指数（27.56±5.25)kg/m2；主诉胸痛53例，胸闷等心前区不适125例；基础疾病：高血压104例，糖尿病56例，高血脂63例；吸烟88例，饮酒72例。观察组中男132例，女75例；年龄37～86岁，平均（59.36±9.14）岁；体重指数（27.72±5.48)kg/m2；主诉胸痛68例，胸闷等心前区不适139例；基础疾病：高血压128例，糖尿病69例，高脂血症80例；吸烟85例，饮酒81例。两组患者性别、年龄、主诉类型、体重指数、基础疾病、吸烟饮酒史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.1.3脑血管意外（CVA）病例选取标准、时间及分组同上，总病例数为441例，对照组为239例，观察组为202例。对照组中男155例，女84例；年龄32～89岁，平均（65.94±9.87）岁；体重指数（27.54±5.24)kg/m2；出血性卒中41例，缺血性卒中198例；合并疾病：高血压178例，糖尿病103例，高血脂82例；吸烟94例，饮酒87例。观察组中男126例，女76例；年龄35～96岁，平均（67.37±10.05）岁；体重指数（27.82±5.38)kg/m2；出血性卒中27例，缺血性卒中175例；基础疾病：高血压108例，糖尿病83例，高血脂75例；吸烟86例，饮酒71例。两组患者性别、年龄、体重指数、卒中类型、基础疾病、吸烟饮酒史比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 处置方法及观察指标
1.2.1 CPR病例
对照组接诊后均立即施行现场CPR，开放气道（球囊面罩、口咽管），必要时实施心电监护、气管插管、电除颤、建立静脉通路、复苏药物应用等。观察组接诊时携带Zoll X型除颤监护仪、Zoll自动CRP机100、球囊面罩、全套插管设备、复苏药物等，并予以心电监护同步传输、插管、建立静脉通路、电除颤，现场放置CPR机。对比两组CPR成功率。
1.2.2 ACS病例
对照组常规给予吸氧、心电监护（心率、血压、呼吸、脉搏），密切观察生命体征变化，口服药物[硝苯地平（心痛定）、阿司匹林、硝酸甘油片等]，开放静脉通路及静脉使用硝酸甘油、抗心律失常等药物，必要时行CPR术。观察组除常规吸氧、监护外，利用Zoll X型除颤监护仪，第一时间行12导联心电图检查，并传输至最近有胸痛中心的医院急诊，利用微信、对讲机或手机与胸痛中心联系，并在其指导下，给予心肌梗死患者“一包药”（阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀片40mg），以及开放静脉通路及应用血管活性药物。观察两组院前处置率、院前症状缓解率，以及恶性心血管事件（心源性休克、心律失常、心搏骤停等）发生情况。
1.2.3 CVA病例
对照组到达现场后立即检查患者生命体征、意识状态及伴随症状，予保持气道通畅、吸氧、监护、血压监测、测血糖等，开放静脉通道及应用甘露醇、甘油果糖、硝苯地平、硝酸甘油等药物。观察组中意识清楚的患者予吸氧、监护、对症处理，与院内卒中中心联系，利用辛辛那提院前卒中量表评估，考虑为缺血性卒中的提前做好静脉溶栓准备；意识不清的患者做好气道管理、吸氧、吸痰、插管，监护并传输生命体征数据，规划并传送至最近有卒中中心的医院，开放静脉通道及应用药物治疗。观察两组院前处置率、院前症状缓解率，以及恶性脑血管事件（抽搐、脑疝、心律失常、呼吸心搏骤停等）。
1.3 统计学处理
数据采用spss20.0软件进行统计学分析，计量资料用表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组CA患者CPR成功率比较
对照组予以心电监护143例，插管14例，建立静脉通路15例，电除颤14例，2例上车后实施威尔（Weil)CPR机按压，实施时间分别为52、65s；观察组心电监护同步传输122例，插管37例，建立静脉通路33例，电除颤9例，现场放置CPR机19例，于人工按压5～8 min后实施，操作时间24～42s。观察组CA患者CPR成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.2 两组ACS患者救治情况比较
观察组ACS患者院前处置率、院前症状缓解率均高于对照组，恶性心血管事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.3 两组CVA患者救治情况比较
观察组CVA患者院前处置率、院前症状缓解率均高于对照组，恶性脑血管事件发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
表2 两组CA患者CPR成功率比较
表3 两组ACS患者救治情况比较[n(%)]
表4 两组CVA患者救治情况比较[n(%)]
3 讨论
院前急救存在环境复杂、病种多样，紧急性、随机性强等特点，而院前急救人员临床经验不足、专业性不强等，往往制约着院前急救的水平提高。远程医疗的发展，使医术高明、经验丰富的院内医生能够指导院前医疗活动，随着移动通信技术的不断革新进步，尤其是5G技术的成熟和应用，传统的互联网带宽限制的影响逐渐消除，“one to many”远程医疗模式的出现，一个医生或团队可以同时进行多个医疗活动[3]，既可以解决院前急救水平的不足，又可以缓解院内医生工作时间过长，解决临床医生相对不足等问题。但在诊疗过程中仍可能出现网络不畅、传送图片或视频不清晰、监测设备失灵等问题，导致无法诊断或误诊[4]，准确而有效地收集患者的信息是移动医疗的灵魂，如果没有准确的患者信息，那么其他都是徒劳无功的[5]。这也提出较多的现实问题：医疗数据的可靠性谁来保证？一旦出现医疗事故，谁来承担责任？这些问题导致院内指导院前时存在顾虑和担忧，这也是制约移动医疗系统在院前应用进一步发展的一个因素。
心脑血管疾病具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点[6]。有研究指出，心血管疾病死亡已占居民疾病死亡构成的40%以上[7]。2016年全球范围内因脑血管死亡的人数超过550万人[8]。因此针对心脑血管疾病的救治也越来越受到重视。自本中心开展“三大中心建设”以来，淮安市各大医院急诊科通过“智能监护仪、微信群、视频指导”等方式与本中心展开密切合作。通过两年多的实践，效果显著，具体表现在院前急救重症患者尤其是ACS、CVA患者的远程指导率、处置率大幅提高，恶性事件的发生率大大降低，到达急诊室后的确诊时间大大缩短，患者的救治成功率及预后都明显改善。即时传输的医疗监护系统加上急救人员随身携带的执法记录仪，一方面可以加强院前院内的衔接，提高患者的救治效率；另一方面也可以重现急救人员在现场的诊疗抢救过程，不仅能减少医疗纠纷的发生，也为院前急救的质量把控提供了可量化的依据。这也要求院前医护人员规范抢救流程，不断提高自己的急救技能水平。
CPR成功率与多种因素有关，而高质量的CPR至关重要。自动CPR机与手动CPR的优劣争论一直不断，国外有研究表明：未提示CPR机相对手动CPR能够提供更好的生存率及神经系统预后[9]，也并未提示CPR机和手动CPR相比在4h生存率和30d生存率方面有显著差异[10]，但理论上CPR机能够提供持续高质量的CPR。国内部分急救中心如上海市医疗急救中心采取主要在现场持续复苏的方法，这需要医生、医助（护士）、驾驶员均要有扎实的基础生命支持（BLS）的基本功，同时要能密切配合，及时开展高级生命支持（ACLS），重要的还要有充沛的体能及患者家属的充分理解。而大部分急救中心仍采取的是现场CPR一段时间后“边救边送”的模式，难免会在转运过程中如上下楼、上下车等出现较长时间中断按压；CPR机几乎不受转运因素的影响，各项按压指标与静止状态没有明显差异[11]。在放置CPR机后，还可以释放医护人员进行气管插管、开通静脉通路等操作，提高现场ACLS处置率。老式威尔（Weil)CPR机采用的是气动模式，使用时需氧气瓶等气源支持，存在安装费时、使用场景受限等缺点，在本中心开展情况不理想。新式的Zoll自动CPR机100采用可充电电池，安装时间较前明显缩短，可现场安装使用，但仍存在机器笨重搬运难、患者固定不牢固等缺点，目前只是初步开展应用。另外，作者不建议在CPR初始的4～6min内放置CPR机，美国心脏协会建议高质量CPR中断按压时间小于10s，实际操作中还达不到这一要求。
可视化的移动通信设备与加装了射频识别（RFID）芯片的诊疗设备的组合，让传统诊疗设备拥有了“智慧眼+智慧心”。但因资金等因素的影响，院前急救还存在移动医疗设备不足的问题，目前很多还仅限于基本生命体征及心电图等资料的传送，理想中的5G急救车可将多功能生理监测仪、超声机、车载X光、CT机、高清视频会诊等多种设备集于一身[12]，真正做到院前与院内实时无缝连接，实现“上车即入院”的愿景。
综上所述，移动医疗系统在院前急救中的使用，可以明显提高CA患者CPR救治成功率，提高ACS及CVA患者院前处置率及患者的生存率，降低院前恶性事件的发生率，改善患者的预后，值得在院前急救中进一步推广。
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