莫志伟
【摘要】目的探讨老年患者无痛纤支镜检查应用改良喉罩进行气道管理的可行性与应用效果。方法以2012年1月～2013年5月在我院行无痛纤支镜检查的108例老年患者作为研究对象，并随机分为局麻组和改良喉罩组，每组各54例。观察两组患者喉罩的插入情况、患者基本情况以及不良反应进行观察和比较分析。结果局麻组患者手术中和手术后的血压和心率均较术前明显增高，而血氧饱和度在术中明显降低，改良喉罩组患者其血压和心率则均较术前明显降低，在血氧饱和度方面均未表现出明显变化。两组患者各项指标在手术中和手术后均有明显差异性（p＜0.05），改良喉罩组患者无一例患者出现不良反应，其发生率较局麻组显著降低，且在患者满意度得分上也明显优于局麻组（p＜0.05），差异具有统计学意义。并且改良后插入喉罩的完成时间均≤3 min，一次性置入成功率为98.15%。结论改良喉罩后行全麻无痛纤支镜检查可有效稳定老年患者的血压、心率以及血氧饱和度，同时也能避免出现呛咳、喉痉挛及拔除喉罩后低氧血症等不良反应，缩短喉罩插入的操作时间，提高一次性成功率，值得临床推广使用。
【关键词】喉罩通气 纤支镜 老年
doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.07.018
纤支镜是一项应用于检测和诊断支气管疾病的检查技术，其具有官腔小、柔软度高、导光力强、亮度大以及视野清晰的特点［1］。近年来随着医疗技术的发展和人们对医疗质量要求的不断提高，无痛纤支镜技术逐渐成为临床检查的主要手段，而操作过程中纤支镜与麻醉共用患者呼吸道成为麻醉中最大的难题，患者大多会出现麻醉供氧困难、麻醉耐受力差等表现，尤其在老年患者、心肺功能较差以及术前并发症较多的患者中显得尤为突出，严重者可能在检查过程中出现呼吸暂停、严重缺氧等呼吸抑制情况，严重危及患者的健康和生命［2-3］。因此如何有效的解决这一难题成为临床医生关注的焦点之一。我院通过对普通第一代喉罩进行改良并应用于老年患者全麻无痛纤支镜检查中取得了较好的临床疗效，现即将相关研究内容和结果报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
以2012年1月～2013年5月在我院行无痛纤支镜检查的108例老年患者作为研究对象，所有患者手术前详细询问其既往史、心肺疾病史、癫痫病史以及药物过敏史，并对其ASA分级进行评定，排除重度肥胖、张口困难、具有严重心肺功能障碍、既往有癫痫病史、相关药物过敏史以及ASA分级≥3级的患者。将符合研究标准的患者随机分为局麻组和改良喉罩组，每组各54例。其中局麻组患者年龄60～82岁，平均年龄（71.25±5.36）岁，男性29例，女性25例，改良喉罩组患者年龄62～80岁，平均年龄（70.37±6.28）岁，男性31例，女性23例，两组患者在性别、年龄以及ASA分级上均无明显差异，具有可比性。
1.2方法
1.2.1研究方法两组患者分别采用传统局麻无痛纤支镜检查和改良喉罩无痛纤支镜检查，对两种方法操作过程中插入喉罩的完成时间、一次置入成功率进行观察和记录，同时监测患者在麻醉诱导前（T0）、插入喉罩即刻（T1）、插入喉罩3 min（T2）、手术中（T3）、手术后（T4）患者的收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）、舒张压（Diastolic Blood Pressure，DBP）、心率(Heart Rate，HR)以及血氧饱和度（SpO2）的变化，同时对患者检查过程中是否出现呛咳、喉痉挛、误吸及拔除喉罩后低氧血症、咽喉疼痛等不良反应发生进行观察和记录。另外于检查结束后由患者对其检查的满意度进行评价，以0～10作为非常不满意～非常满意的评价标准。
1.2.2检查方法①传统局麻无痛纤支镜检查（局麻组）：患者于检查前给予2%利多卡因做鼻腔、咽部黏膜及声带表面局麻。纤支镜经鼻腔进入检查，鼻导管吸氧3 L/min，检查中患者呛咳强烈可经纤支镜钳道追加2％利多卡因2 ml。②改良喉罩全麻无痛纤支镜检查（改良喉罩组）：首先对第一代喉罩进行改良，通过扩大喉罩底部的隔栅槽出口，在喉罩的直管上增加一个带密封圈的单向转角接，接头顶端作为纤支镜检查的进出通道，接头与呼吸囊或麻醉机连接进行吸氧，使之在纤支镜操作的同时能行辅助通气。患者术前禁食禁饮8 h，检查前30 min静脉注射盐酸戊乙奎醚，剂量为0.01 mg/kg。依次静脉注射芬太尼（1 μg/kg）和丙泊酚（1～1.5 mg/kg）作为麻醉诱导，患者睫毛反应消失后给予琥珀胆碱（1～1.5 mg/kg），患者肌肉松弛后开始插入改良喉罩。
1.3统计学方法
采用spss 17.0软件对上述所得数据进行统计学处理及分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料采用例数和百分比表示，计数资料比较则采用x2检验，以p＜0.05为有统计学意义。
2结果
2.1两组患者检查过程各项指标监测结果比较
对两组患者在麻醉诱导前（T0）、插入喉罩即刻（T1）、插入喉罩3 min（T2）、手术中（T3）、手术后（T4）的SBP、DBP、HR以及SpO2的变化进行监测和分析，其结果见表1。结果显示，术前两组患者的血压、心率以及血氧饱和度均无明显差异（p＞0.05），局麻组患者手术中和手术后的血压和心率均较术前明显增高，而血氧饱和度在术中明显降低，改良喉罩组患者其血压和心率则均较术前明显降低，在血氧饱和度方面均未表现出明显变化。两组患者各项指标在手术中和手术后均有明显差异性（p＜0.05），具有统计学意义。
2.2两组患者不良反应及满意度调查结果比较
将两组患者在手术过程中所出现的不良情况以及满意度调查结果进行比较分析，其结果见表2。结果显示，改良喉罩组患者无一例患者出现不良反应，其发生率较局麻组显著降低，且在患者满意度得分上也明显优于局麻组（p＜0.05），差异具有统计学意义。
2.3改良喉罩全麻无痛纤支镜操作情况观察结果
通过对改良喉罩全麻无痛纤支镜的操作情况进行观察，其结果显示插入喉罩的完成时间均≤3 min，平均时间(2.21±0.23)min，一次性置入成功53例，成功率为98.15%。
3讨论
随着近年来纤支镜检查的不断完善以及临床的逐步推广，其应用已逐渐从病灶的检查扩展到对病灶的治疗。而长期的临床应用多采用局部麻醉下对患者进行检查或治疗，使患者保持清醒的状态，由于纤支镜对气道具有较为强烈的刺激，因此患者在清醒状态下对其存在恐惧和抵触的心理，有研究对纤支镜检查患者的术后进行问卷调查，其结果显示: 95%的患者认为检查非常痛苦，36%的患者认为难以忍受，75%的患者认为应在无知觉状态下完成检查［2］。而由此所产生的后果则是使患者在操作过程中的配合度降低，并且出现体动、呛咳等不良反应以及不耐受现象，导致检查多次中断。这样不仅对医护人员的操作造成困难，同时也给患者造成巨大的心理和生理上的影响。因此如何安全有效的实施全麻手术成为临床研究的焦点。
目前我国采用无痛法进行纤支镜检查的技术尚不成熟，仅在少数大医院开展，期主要原因则是医务工作者对患者生命安全的考虑。由于人类位于气道黏膜的神经较为丰富，反射强烈，若麻醉过浅不仅起不到麻醉作用还可能使患者发生喉痉挛，麻醉过深则会导致呼吸抑制，引发低血氧症。对于老年患者以及心肺功能较差的患者，在操作过程中出现呼吸暂停、严重缺氧等危急情况的机率则会明显增加，检查过程一旦出现相关不良反应，则只能中断检查进行辅助或控制呼吸改善供氧，这样不但给内镜医师操作带来困扰，稍有不慎还可能危及患者生命，因此老年患者无痛纤支镜检查的麻醉一直是所有内镜检查麻醉中最难以攻克的难题。对此许多学者从麻醉方法、麻醉药物选择方面进行了各种有益的探索，提出了应用气管插管进行机械通气或利用硬质支气管镜的通气口实施高频通气等解决办法，但这些方法或需要相应的麻醉机设备、或费用较高，或麻醉管理复杂，不适应门诊检查的要求，也不能从根本上解决问题，因此并为对无痛纤支镜检查在临床上的开展起到积极的作用。喉罩在临床麻醉的广泛应用，相比气管插管具有操作简单、刺激性小、血流动力学稳定、不损伤声门、易于保持自主呼吸的优点，在纤支镜应用中有着积极的影响［4］。但常用第一代喉罩只有一条管腔通路，检查中因被纤支镜占用而无法行辅助呼吸，且喉罩底部的隔栅槽出口较小，纤支镜不能通过，因此常用规格的喉罩并不能用于纤支镜检查［5-7］。因此，本研究结合国内外的研究结果［1-7］，通过对第一代喉罩进行改良，即剪去喉罩通气口底部的栅栏，扩大出口，便于纤支镜顺利通过,同时取37号一次性Roberts双腔管的Y型接头，取下一侧连接管,将此连接管与ID 8.0 mm气管导管的接头相接,就制成了一个自制导管连接管, 连接管一端连接喉罩，一端与呼吸囊或麻醉机连接进行吸氧，连接管接头顶端作为纤支镜检查的进出通道，由于其开孔具有一定的弹性，纤支镜既能顺利通过，而又不致漏气，这样在纤支镜检查时可形成一个封闭的气体回路, 保证了通气管在必要时可行手动辅助通气或控制呼吸，又完全不影响术者操作。
而在麻醉药物的选择上，丙泊酚是较为安全且临床镇静镇痛效果较好的药物之一，其具有起效快、代谢消除率快的特点，同时对抑制咽喉反射、松弛下颌有明显的效果，由此使用后可有效减少患者呛咳的发生率。同时芬太尼作为临床常用的麻醉诱导药物，可降低患者在手术过程中对伤害性刺激所产生的应激反应，因此对于提高患者对支气管插管以及其他呼吸道操作的耐受程度有着积极的作用［8］。因此在本研究中采用上述两种药物作为全麻的主要药物。
通过对改良喉罩全麻无痛纤支镜检查患者与传统局麻纤支镜检查患者在检查过程中的基本情况以及不良反应的发生率进行观察发现，应用改良喉罩进行检查的患者其术中的血压、心率以及血氧饱和度均较局麻检查患者稳定性增高，并且术中也无一例不良反应发生，显著优于局麻检查的患者。通过术后对患者满意度调查结果也表明，经改良喉罩检查患者的满意度明显高于局麻检查患者。另外，改良喉罩全麻无痛纤支镜检查在操作时间上较短，本研究中其操作时间均≤3 min，并且表现出98.15%较高的一次性成功率。
由此，我们认为改良喉罩后行全麻无痛纤支镜检查可有效稳定老年患者的血压、心率以及血氧饱和度，同时也能避免出现呛咳、喉痉挛及拔除喉罩后低氧血症等不良反应，缩短喉罩插入的操作时间，提高一次性成功率，值得临床推广使用。
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