文／中日友好医院心内科主任医师 柯元南
如何确定高血压患者心脏受损害？
高血压的靶器官包括心脏、脑、肾脏和血管（动脉），长期得不到有效控制的高血压，可以损害这些重要器官的功能。
高血压时，心脏左心室的负荷加重，左心室的心肌首先发生向心性肥厚进行代偿，这时表现为左心室壁增厚，而左心室腔不大。此时左心室的收缩功能可能没有影响，但是它的舒张功能已受到损害。如果左心室通过肥厚进行代偿到一定程度，它还会通过扩张来进行代偿，这时左心室腔扩大。如果左心室扩张仍不能代偿．就会出现心功能失代偿现象，这时患者会出现体力活动能力降低，夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿等症状。高血压刚开始时心脏所受的影响很小，可以不必作太多的心脏损害评估；但是对长期高血压或血压很高的患者，应当进行心脏方面的评估。以下为常用的评估心脏的方法。
心电图有无左心室肥大、左心房肥大、心肌缺血及各种心律失常等。
超声心动图可以比较全面地了解心脏各个心腔大小，左心室的收缩功能和舒张功能，以及各瓣膜的功能等。
胸部X线可以看到有无心脏扩大（心／胸比率），肺部有无充血或水肿，有无心包或胸腔积液等。如何确定高血压患者大脑受损害？
高血压可以引起头痛、头晕、颈项部发紧等头部不适症状，但是在高血压初发时，脑部可能没有器质性改变。长期高血压患者可能发生中风（脑出血或缺血性脑梗塞），造成肢体功能、语言功能等多方面大脑功能异常。即便没有发生过明显的中风，也可能在头颅CT或磁共振片上看到腔隙性脑梗塞的现象。
如何确定高血压患者肾脏受损害？
高血压可以损害肾功能，早期这种损害由于肾脏的代偿作用而不明显。尿常规、血清尿素氮(BUN)和尿肌酐(Cr)是不太敏感的指标，早期可以完全正常，直到肾功能失代偿时才表现异常。肾小球滤过率(eGFR)是比较敏感的指标。评估高血压引起的肾脏损害一般不需要做肾穿刺。
高血压是如何分级的？
局血压是根据血压的水平进行分级的。以下是全球通用的高血压分级标准。
在进行高血压分级时应注意：①应当根据患者在降压治疗前的平均血压水平分级②偶尔出现的最高血压不能作为血压分级的依据：③治疗后血压降低，血压分级也就降低，在心血管危险分层时，危险性也就降低。如何确定高血压患者动脉受损害？
高血压患者由于动脉的压力长期过高会使其加速硬化。动脉硬化分两种：一种是动脉壁变硬变厚，血管弹性和顺应性降低，结果动脉对血压的缓冲作用减弱，临床上表现为脉压差变大，这种变化最常与年龄相关，这也可能是单纯收缩期高血压的原因。另一种是动脉壁上产生粥样硬化斑块，可使动脉管腔变窄，影响血流和组织器官的灌注，临床上可产生相应的组织器官缺血的表现。肾动脉狭窄可产生肾血管性高血压，并使肾功能进一步恶化。冠状动脉狭窄可引发心绞痛或心肌梗死。外周动脉狭窄可引起无脉症（上肢）或间歇性跛行（下肢）。肠系膜动脉狭窄可引起缺血性肠病（腹痛、便血甚至肠坏死）。脑动脉狭窄可导致缺血性脑梗塞等。血管方面的检查包括：颈动脉多普勒超声（包括内、中膜厚度及有无粥样硬化斑块）、外周动脉的多普勒超声、脉搏波传递速度(PWV)、踝臂指数(ABI)及肾脏CT血管成像(CTA)或选择性动脉造影。
高血压患者是如何进行心血管危险分层的？
高血压是心血管病的危险因素之一，高血压患者如果合并有其他心血管病危险因素，其致心血管病风险就增大，合并的心血管病危险因素越多，致心血管病风险就越大。所以，根据患者血压的高低和合并存在的其他心血管病危险因素多少，对高血压患者进行心血管病风险评估是十分必要的。
心血管病的其他危险因素包括：年龄> 55岁（男）或> 65岁（女），吸烟，糖耐量受损，高脂血症，早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性< 55岁、女性< 65岁），腹型肥胖（腰围男性≥90厘米、女性≥85厘米），肥胖(BMI≥28)，血同型半胱氨酸升高(≥10微摩尔／升)。
靶器官损害包括：左心室肥厚的证据为，颈动脉超声显示动脉内、中膜厚度(IMT)≥0.9毫米或有动脉粥样硬化斑块，颈、股动脉脉搏波传递速度(PWV)≥12米／秒，踝臂指数(ABl)<0.9，肾小球滤过率降低或血肌酐轻度升高，有微量白蛋白尿，或白蛋白与肌酐比值≥30毫克／克。
合并其他疾病：脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作），心脏病（心肌梗死、心绞痛、冠脉血运重建史、慢性心衰），肾脏病（糖尿病肾病、肾功能不全），外周血管病，视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿），糖尿病。
高血压患者进行心血管危险分层有何意义？
高血压患者的风险评估非常重要，对于评估结果属于很高危或高危的患者，应当积极控制血压，同时治疗合并存在的其他危险因素，就可以使其心血管风险降下来。例如：一名65岁男性患者，吸烟，肥胖，高血压3级。他除了高血压外，还有4个危险因素（年龄、男性、吸烟和肥胖），他的心血管危险评估属于很高危。如果我们将他的血压控制在正常范围，同时让他戒烟、减肥，那么他的危险因素只剩下男性和65岁年龄两项（年龄和性别这两项是属于不可逆转的危险因素），他的总体心血管风险就降低到低危至中危。
高血压患者需要自己做哪些事？
在明确高血压诊断后，患者需要做以下事情。
1.遵照医嘱，改变不健康的生活方式（戒烟、限酒、限盐、减肥、增加体力活动等）。
2．查找在自己身上其他心血管病的危险因素（如吸烟、超重或肥胖、血脂异常、糖尿病、缺乏体力活动、过量饮酒、精神紧张等），并尽力予以消除或控制。
3．按照医生的嘱咐服用降压药，尽快使自己的血压达标。
4．关注自己的血压，最好养成经常自测血压并加以记录的习惯。
5．初步的检查包括：心电图、尿常规、血脂水平、肾功能、电解质水平等。如有异常的线索，可以进一步深入检查。如初步检查均在正常范围，则不必进一步深入检查，以免浪费资源。
6．如果降压效果不好，应找医生调整治疗方案，并寻找原因，看看是否有继发性高血压的可能。
7．血压控制达标以后，应当长期坚持服药，保持血压平稳达标。
