张小利
首都医科大学附属北京潞河医院 北京 101199
【摘 要】对脑卒中吞咽障碍的患者在进行吞咽治疗仪和常规康复护理的同时注重对患者的心理护理, 吞咽障碍的恢复率明显提高。
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关键词 脑卒中吞咽障碍；吞咽康复训练；吞咽治疗仪；心理护理
吞咽障碍是脑卒中后的常见并发症之一，急性期29%-64% 的患者可出现不同程度的吞咽障碍. 主要原因多由真、假球麻痹所致，由于舌、唇、颊及咽部的肌肉无力使食物不能充分咀嚼和搅拌成为食团送到咽部，软腭麻痹和喉口遮盖不严，而造成食物或液体进入喉口而引起剧烈的呛咳。
吞咽障碍容易导致营养不良、吸入性肺炎等各种并发症，严重影响患者的生活质量，不利于卒中康复。老年脑卒中患者由于年龄偏大，认知功能减退，有的多次发病，易产生紧张、悲观、多疑、固执、厌食甚至拒食心理，严重影响患者的治疗和护理，因此，在进行吞咽治疗仪和常规康复护理的同时注重对患者的精神、情绪变化和监测，建立良好护患关系，取得患者信任，吞咽障碍的恢复率明显提高。
1 材料与观察指标
1.1 材料
本文对神经康复病区2012 年3 月到2015 年2 月收治的脑梗塞（经核磁检查确诊）并经洼田饮水测试为中以下级别，有明显吞咽障碍的患者52 例。
1.2 观察指标
洼田饮水试验：患者端坐，饮下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。Ⅰ级：能顺利地1 次将水饮下；Ⅱ级：分2 次以上，能不呛咳地饮下；Ⅲ级：能1 次饮下，但有呛咳；Ⅳ级：分2 次以上饮下，但有呛咳；Ⅴ级：频繁咳嗽，不能全部咽下。痊愈：吞咽障碍消失，洼田饮水试验Ⅰ级，营养状况好，无并发症；显效：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水试验提高1 ～ 2 级，营养状况好，无并发症；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验提高1 级，营养状况良好；无效：吞咽障碍改善不明显或无改善，洼田饮水试验无变化或在Ⅲ级以上。
2 护理
2.1 基础训练
（1）增加面部肌群的运动、舌体运动和下颌的张合运动：让患者鼓腮、吹气、空咀嚼、微笑、闭眼、皱眉、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。
（2）咽部冷刺激：每日3 餐前使用冰冻的裹有湿纱布的筷子轻刺软腭、舌根、咽后壁，然后让患者做空吞咽动作，寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可诱发吞咽和吞咽能力，提高口腔黏膜的感受性。
（3）吮吸训练：患者食指戴上胶套放入口中，模仿吮吸动作，体验吮吸的感觉，每次吮吸20 次，每日2 ～ 3 次。
（4）喉抬高训练：患者把手指放于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它向上运动。然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20 次，每日2 ～ 3 次。
（5）咳嗽训练：努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。以上训练进行2 周后，患者的吞咽功能有明显好转，再进行进食训练。
2.2 进食训练
（1）选择体位，可取半卧位，即让患者躯干上抬30°仰卧位，头部前驱，亦可取坐位进食，这样易引起吞咽反射。
（2）选择食物形态，容易吞咽的食物特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。
（3）最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约20ml。一般先进少量（3 ～ 4ml），后酌情增加。还要注意餐具的选择，开始以薄而小的勺子为宜。
（4）交互吞咽训练，每次进食吞咽后，应反复做几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进下一勺。每次进食吞咽后饮少量的水（1 ～ 2ml），有利于刺激诱发吞咽反射，除去咽部残留食物。
（5）训练时间的选择，每日三餐前根据上述内容有针对性地进行训练，每次训练20 ～ 30min。另外，患者情绪常不稳定，烦躁、易怒、不合作，要向患者讲清病情、治疗过程、训练时间与转归等，积极疏导，尽可能争取密切配合。
2.3 吞咽治疗仪治疗
应用德国菲兹曼医用电子公司生产的吞咽治疗仪治疗。操作方法：将正极固定在第7 颈椎处，负极固定在颌下与环状软骨之间，启动治疗仪，先采用方波脉冲刺激后得出一个数值A，采用三角型波脉冲刺激再得出一个数值B，通过公式=B/A，推断患者吞咽肌群损伤程度。根据菜单选择T/R 低频刺激，刺激时间为1s，休息时间为3s，电流强度因人而异，以患者能适应并能见到吞咽动作为最佳，刺激同时嘱患者配合吞咽动作。每日治疗1 次，20min，15d 为1 疗程。
3 心理护理干预
做好心理护理是训练的基础保证。在治疗期间，针对不同患者的性格特点、文化差异、生活阅历等进行针对性的心理疏导，使其恢复自信心，积极主动配合治疗训练。让患者接受有针对性的系统心理护理，每次30min，每周4 次，连续2 周。
4 结果
基本痊愈（1 级）38 例；基本好转（2级）10 例；总有效率92.3%。因此，及时有效地采用吞咽治疗仪和吞咽功能训练并进行有针对性的心理护理对治疗急性脑卒中吞咽障碍效果显著，可明显减少脱水，营养不良，吸入性肺炎甚至窒息等并发症，改善生活质量。
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参考文献
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