摘 要：目的 ：评价心理社会干预对患者、照护者的抑郁心理及照护者照护负担的影响效果。方法 ：采取方便抽样方法选取2018年10月—2019年8月在上海市徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心接受治疗的66例痴呆患者及66名主要家庭照护者，采用由计算机产生随机数字的方法将66例痴呆患者随机分为干预组及对照组各33例，对照组接受常规照护，干预组接受为期6个月的心理社会干预。干预前、后采用康奈尔痴呆抑郁量表评估痴呆患者的抑郁程度，采用老年抑郁量表和家属压力量表评估照护者的抑郁和压力程度，结果 ：经过6个月的心理社会干预后，干预组患者的康奈尔痴呆抑郁量表评分从(21.6±7.6)分降至(18.9±6.1)分(t=1.543,P=0.128)，差异无统计学意义。经过6个月的心理社会干预后，干预组照护者的老年抑郁量表和家属压力量表评分均低于干预前(P <0.05)。结论 ：多元的、个体化的心理社会干预能够有效降低痴呆患者照护者的抑郁症状和照护压力，但其对痴呆患者的影响仍需进一步观察。
关键词：心理社会干预 痴呆 照护者 抑郁 负担
痴呆症是老年人的常见疾病，影响老年人在认知、实践和社会功能方面的表现、能力、情绪及生活质量[1]。在患病过程中，患者所表现出的认知功能损害会对其生活造成不同程度的影响。研究表明，照护罹患痴呆症的家庭成员与高度负担、社会孤立、机体亚健康及经济困难等显着相关[2]。国外对不同类型心理社会干预方案对痴呆患者照护者的影响进行了相关研究，Brodaty等[3]的Meta分析显示，心理社会干预可降低照护者的心理疾病发病率。Pinquart和S?rensen[4]的综述报道了心理教育多元干预对照护者抑郁影响的相关证据。另有文献表明，个性化的多元干预可能产生有益的效果，应推荐给痴呆患者及其照护者[5-6]。心理社会干预是指涵盖各种心理性和社会性康复措施与手段的综合干预方法，是近年来康复精神医学范畴内的重要研究方法[7]。本次研究采纳了一种多元的、个体化的干预措施，将心理社会干预引入痴呆患者及其照护者中，评价该方法对患者、照护者的抑郁心理及照护者照护负担的影响效果，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
采取方便抽样方法选取2018年10月—2019年8月在上海市徐汇区虹梅街道社区卫生服务中心接受治疗的66例痴呆患者及66名主要家庭照护者。纳入标准：（1）患者与照护者每周至少有3次面对面接触；（2）患者的简易精神状况检查表评分≤17分（分值<17分则判定为痴呆）；（3）照护者的家属压力量表得分>5分（分值>5分表示照护者存在照护压力）；（4）签署知情同意书。
两组患者年龄、性别、婚姻状况、文化程度和康奈尔痴呆抑郁量表评分≥9分的人数差异均无统计学意义（P>0.05）。两组照护者年龄、性别、照护年限、是否与患者同住、与患者关系、面对面交流频率、老年抑郁量表得分和家属压力量表得分差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 研究方法
采用由计算机产生随机数字的方法将66例痴呆患者随机分为干预组及对照组各33例，其中干预组和对照组分别有2例和1例退出随访，样本流失率为4.5%。
对照组接受常规照护。干预组接受为期6个月的心理社会干预。干预包括3个部分，分别为（1）咨询：在前3个月中，对每个家庭进行5次独立咨询，每次咨询时间为1 h，痴呆患者需参加其中2次咨询，主要照护者需参加全部5次咨询，咨询会议由其中1名干预者主持。咨询的主要目的是确定患者的照护需求及现有的家庭资源，采用问题解决法（problem-solving method）寻求新的方法以应对未得到满足的需求。问题解决法分为6个步骤，分别为(1)定义一个问题，尽可能具体；(2)集思广益，所有建议都要记录下来；(3)讨论提出的解决方案及利弊；(4)选择解决方案或几个方案的组合；(5)详细描述如何执行所选择的解决方案；(6)下次会议进行评价。（2）教育：主要照护者在社区教育计划中或在2个半天的研讨会中接受关于痴呆症的相关健康教育；（3）小组会议：每月召开1次小组会议，每次持续时间为2 h，共6次。会议分别由照护者和痴呆患者组织，照护者小组会议主要采用结构化的问题解决方法以确定和实施新的应对策略，痴呆患者会议以日常生活活动相关的健康教育或关于痴呆症的相关信息交流为主。
于干预前、后分别对两组痴呆患者发放康奈尔痴呆抑郁量表进行痴呆状况评估，并于干预前、后分别对两组照护者发放老年抑郁量表及家属压力量表进行抑郁及压力状况评估，量表由被调查者或调查人员经过询问后当场填写并回收。本次调查共发放3种量表各66份，均回收63份，有效回收率均为95.5%。
1.3 评价指标
采用简易精神状况检查表（mini mental state examination,MMSE）作为判断痴呆患者的标准。MMSE是最具影响力的标准化智力状态检查工具之一，李格等[8]将其引入中国并汉化，发现将MMSE<17分作为痴呆阳性的界限值时，其敏感性和特异性均较高。
采用康奈尔痴呆抑郁量表[9](cornell scale for depression in dementia,CSDD）评估痴呆患者的抑郁程度。CSDD由19个条目组成，每个条目的得分范围为0～2分（0=无，1=轻度/间断出现，2=严重），总分为38分，8分以上为有抑郁症状，得分越高表示抑郁症状越严重。
采用老年抑郁量表（geriatric depression scale,GDS）评估照护者的抑郁程度，该量表最初被用来进行老年人的自我评定，并被证实适用于这一人群[10]。GDS由30个条目组成，回答yes表示症状存在，得1分，回答no表示症状不存在，不得分，总分为30分，得分越高表示抑郁症状越严重[11]。
用家属压力量表（relatives’stress scale,RSS）评估照护者的压力程度，该量表由15个条目组成，每个条目得分范围为0～4分，总分为60分，得分越高表示压力越重[12]。
1.4 统计学分析
用spss 21.0软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，用χ2检验；计量资料以x±s表示，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 心理社会干预对痴呆患者的影响
经过6个月的心理社会干预后，干预组患者的CSDD评分从（21.6±7.6）分降至（18.9±6.1）分（t=1.543,P=0.128），差异无统计学意义。对照组患者的CSDD评分从（20.9±6.8）分提升至（21.8±7.2）分（t=0.514,P=0.609），差异无统计学意义。
2.2 心理社会干预对照护者的影响
经过6个月的心理社会干预后，干预组照护者的GDS和RSS评分均低于干预前（P<0.05）；对照组患者的GDS评分较干预前略有提升，RSS评分则低于干预前（P>0.05，表1）。
3 讨论
3.1 心理社会干预对痴呆患者的效果
本次研究显示，心理社会干预对痴呆患者抑郁症状的干预效果并不明显，原因可能为痴呆患者长期存在抑郁心理，遇到挫折容易出现情感、情绪方面的改变，其心理状态具有一定的持续性，无法轻易得到改善[13]，但痴呆患者的CSDD评分与干预前相比已有降低的趋势，如进一步延长干预时间，痴呆患者的心理状态可能会有所改善。
3.2 心理社会干预对照护者的效果
有研究表明，增加情绪支持和应对方式均与抑郁症状的改善有关[14]。Li等[15]通过Meta分析指出，照护者的抑郁症状有所改善时，能够更有效地应对痴呆患者的功能失调状况。本次研究的目的不是要改变照护者的一般应对方式，而是发现新的应对方式，使患者与照护者能够共同有效应对困难。Signe和Elmst?hl[16]的研究发现，结合信息支持和谈话小组的心理社会干预能够在一定时间内对痴呆患者照护者产生积极影响。本研究在心理社会干预的过程中引入了问题解决法，结果显示31名照护者的抑郁和压力评分均有显着下降（P<0.05）。
3.3 研究局限性
本次研究使用GDS评估照护者的抑郁程度，该量表最初被用来进行老年人的自我评定，并被证实适用于这一人群。本研究中照护者的平均年龄为（54.46±16.58）岁，符合GDS评估对象的年龄标准，但选择对测量结果敏感的样本可能会使结果产生偏倚。其次，本次研究样本量较小，数据来源较单一，在分析的过程中应考虑到样本数量对干预效果的影响，因此，仍需进一步扩大样本量以明确心理社会干预的积极作用。
4 结论
多元的、个体化的心理社会干预能够有效降低痴呆患者照护者的抑郁症状和照护压力，但其对痴呆患者的影响仍需进一步观察，这在一定程度上为痴呆患者及其照护者的临床管理提供了参考依据。
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