作者：陈浩 扬州市宝应县二圆医院
摘 要：目的：对比分析在前列腺电切术（TURP）中实施全麻与硬膜外麻醉对老年患者认知功能的影响。方法：选取本院2017年1月至2020年12月收治的50例接受TURP治疗的老年患者为研究对象，依据麻醉方式不同分为对照组和观察组，各25例。对照组实施静脉吸入复合全身麻醉，观察组实施硬膜外麻醉。比较两组患者的认知功能评分、应激反应及并发症发生率。结果：麻醉前两组患者认知功能（MMSE评分）比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 h、24 h、72 h，观察组患者MMSE评分均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。麻醉前两组患者各项应激反应指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 h，观察组患者各项应激反应指标均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：在TURP术中实施硬膜外麻醉可有效减轻对老年患者认知功能的影响，且能够有效减轻患者应激反应，减少术后并发症的发生，值得推广应用。
关键词：全身麻醉;硬膜外麻醉;前列腺电切术;老年;认知功能;
在临床中，良性前列腺增生（BPH）是发病率较高的一类男科病症，以老年男性为高发人群[1]。目前临床上针对该病症的治疗主要为手术干预，经尿道前列腺电切术（TURP）为首选术式，但针对术中采取何种麻醉处理更具优势仍存在一定争议。在老年患者接受TURP治疗中，认知功能障碍是最为常见的术后并发症之一，相关研究数据显示，其术后并发症发生率可达到40%，是严重影响患者预后恢复，甚至影响患者术后生存率及生活质量的不良症状之一[2]。而麻醉方案选择则是TURP术式能否顺利进行的关键，一旦麻醉管理不当或选择不当极可能引发水中毒、膀胱穿孔等严重并发症，危及生命健康。同时老年患者还存在基础疾病多、机体耐受性差等特点，这也进一步增加了其术后麻醉苏醒期发生意识障碍、心动过速及血压升高等不良症状的风险。基于此，为进一步探究TURP治疗老年患者的有效麻醉方案，本研究选取本院2017年1月至2020年12月收治的50例接受TURP治疗的老年患者为研究对象，分组对比予以全麻、硬膜外麻醉处理并记录其临床影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2017年1月至2020年12月收治的50例接受T U R P治疗的老年患者为研究对象，依据麻醉方式不同分为对照组和观察组，各25例。对照组年龄62～81岁，平均年龄（75.44±3.67）岁；病程1～12年，平均病程（6.77±2.31）年；体质量49～79 kg，平均体质量（61.25±3.77)kg；美国麻醉医生协会（ASA）分级Ⅰ级、Ⅱ级分别有14例、11例；手术时间65～127 min，平均手术时间（90.85±6.48)min。观察组年龄63～81岁，平均年龄（75.58±3.79）岁；病程1～13年，平均病程（6.81±2.50）年；体质量49～77 kg，平均体质量（61.30±3.69)kg;ASA分级Ⅰ级、Ⅱ级分别有1 5例、1 0例；手术时间6 4～1 2 9 m i n，平均手术时间（91.25±6.77)min。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核批准，参与患者和家属知情，自愿签署知情同意书。
纳入标准：(1)术前ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。(2)术前认知功能评分高于20分。(3)符合TURP手术指征。(4)临床资料完整。
排除标准：(1)有药物依赖者。(2)合并恶性肿瘤。(3)合并免疫系统疾病。(4)合并心肝肾等严重脏器功能障碍。(5)老年痴呆症患者。
1.2 方法
两组患者均实施TURP治疗，进入手术室后连接心电监护，建立静脉通路。
对照组实施静脉吸入复合全身麻醉。(1)麻醉诱导：顺苯磺酸阿曲库铵（江苏德源药业股份有限公司，国药准字H20060869）+芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）+依托咪醋（江苏德源药业股份有限公司，国药准字H32022379）+咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037），用量分别为0.15 mg/kg、2～3μg/kg、0.2～0.3 mg/kg、0.03～0.05 mg/（kg·h）。(2)加压供氧5 min，在患者肌肉松弛良好、血流动力学平稳情况下，予以经口明视下插入单腔气管导管（直径为7～8 mm），以听诊呼吸音明确气管导管插入深度，达到满意状态后予以固定。(3)调整呼吸机为间歇正压通气，设置参数：呼吸比为1∶2、潮气量为8～10 m L/kg、呼吸频率为10～12次/min、呼气末CO2分压（ETCO2）为35～45 mm Hg。(4)麻醉维持：静脉泵注芬太尼+丙泊酚（四川国瑞药业有限公司，国药准字H20040079），用量分别为0.08～0.20μg/（kg·min）、1～2 mg/（kg·h），此过程中结合患者实际情况予以间断注射顺苯磺酸阿曲库铵0.04 mg/（kg·h）、七氟烷（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20040772)0.01～0.02体积分数。(5)手术结束后，使用拮抗肌松药物，在患者完全恢复意识后，将气管导管拔除。
观察组实施硬膜外麻醉。在患者L2～3或L3～4椎间隙予以硬膜外腔穿刺，试药予以3～5 m L的1.5%～2.0%利多卡因（雅安三九药业有限公司，国药准字H20033542），在确定麻醉有效且无脊麻征后，予以1.73%碳酸利多卡因（济川药业，国药准字H10960194)+5.96%罗哌卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060137）局部麻醉，用量分别为5～10 m L、4～5 m L，麻醉用量需结合阻滞平面进行调整，控制阻滞平面在T10以下，术中予以常规面罩吸氧。术后处理同对照组。
1.3 观察指标
(1)比较两组患者认知功能评分，应用认知功能评估量表（MMSE）对患者麻醉前及术后6 h、24 h、72 h认知功能进行评估，评分越高表示认知功能越好。(2)比较两组患者麻醉前及术后6 h的应激反应，检测指标包含血清肾素（PR）、肾上腺素（Ad）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及去甲肾上腺素（NE）水平。(3)比较两组患者并发症总发生率，包括术后认知功能障碍（POCD）、低血压、恶心呕吐及体寒等。
1.4 统计学方法
采用spss 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者MMSE评分比较
麻醉前两组患者MMSE评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 h、24 h、72 h，观察组患者MMSE评分均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 两组患者MMSE评分比较
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
2.2 两组患者应激反应指标比较
麻醉前两组患者各项应激反应指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后6 h，观察组患者各项应激反应指标均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者应激反应指标比较
注：与对照组术后6 h比较，(1)P<0.05。
2.3 两组患者并发症总发生率比较
观察组患者并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。
表3 两组患者并发症总发生率比较[n(%)]
注：与对照组比较，(1)P<0.05。
3 讨论
BPH为临床常见泌尿系统疾病，发病后临床症状表现明显，但针对该病症的病理性改变及实质性病变往往难以准确定性。目前临床上对该病症的治疗多以TURP为主，但该病症多发于老年群体，受年龄大、基础疾病多、生理功能退化明显等因素的影响，患者机体内药物代谢水平往往会降低，进而导致其对手术及麻醉的耐受性明显降低，手术风险增加[3,4]。不仅如此，在前列腺病症发生后，患者还多伴有一定的焦虑、抑郁情绪，这也导致其在面对手术治疗时易出现应激反应，不利于临床治疗及预后。此外，在TURP治疗中，患者麻醉后机体适应能力与手术能否顺利进行也紧密相关，可对患者生命安全产生一定影响，故在老年患者接受TURP治疗时，合理选择麻醉方案十分关键，这也是有效规避术后认知功能障碍，减轻应激反应的有效途径。
术后认知功能障碍为急性精神紊乱综合征的一种，其与手术类型、麻醉处理、术后感染以及术前抗胆碱类药物的应用均有一定关联，发病后可导致患者出现焦虑、抑郁、精神错乱等症状，严重情况下甚至可导致患者出现人格改变，严重影响患者预后[5]。对于TURP治疗的老年患者而言，伴随年龄的增加，其神经递质及受体活性均会出现明显降低，功能性神经细胞数量也有所减少，再加上脑部血液循环状态不佳，脑血管硬化明显、脑细胞代谢减慢，均会增加其神经系统功能异常风险。而手术引发的应激反应则为导致围手术麻醉期并发症的重要因素，在机体受到创伤或炎症感染情况下，不仅会出现功能改变及相应的临床症状，还会导致垂体、下丘脑及肾上腺轴活化，进而导致机体肾素、血管紧张素Ⅱ、肾上腺素等大量分泌，增加术后认知障碍发生风险，因而合理减轻术后应激反应便成为临床研究的重点所在[6]。
本研究结果显示，在采取硬膜外麻醉情况下，观察组患者术后6 h、24 h、72 h的MMSE评分均高于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示全麻较硬脊膜外阻滞麻醉引发认知功能障碍的概率更高，这可能与全麻药物作用于中枢神经系统有关；而硬膜外麻醉较主要经硬膜外腔注射局麻药物，麻醉药物用量小，且经硬膜外腔到达硬膜外实现神经阻断作用，故对患者神经功能影响更小，应用安全性更高。此外，观察组患者术后6 h应激反应指标明显低于对照组，且观察组患者术后并发症发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。提示硬脊膜外阻滞麻醉能够有效减轻患者术后应激反应，且麻醉安全性更高。
综上所述，予以接受TURP治疗的老年患者硬膜外麻醉较全麻安全性更高，可有效减轻患者应激反应，并预防术后认知功能障碍的发生，建议推广。
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