摘 要：目的：探讨不同呼气末正压(PEEP)对老年患者腹腔镜结直肠手术脑氧饱和度(rSO2)的影响。方法：选择天津市人民医院2020年11月-2022年3月全麻下择期行腹腔镜结直肠癌手术的患者90例为研究对象，按照不同PEEP分为0 cmH2O(P0组)、5 cmH2O(P5组)、10 cmH2O(P10组)，每组30例。比较三组麻醉诱导后、调整体位后、手术开始后2 h和恢复体位后的气道峰压(Ppeak)、肺动态顺应性和rSO2。结果：三组各时间Ppeak比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在麻醉诱导后时，三组肺动态顺应性比较，差异无统计学意义(P>0.05)；在调整体位后、手术开始后2 h和恢复体位后，P0组肺动态顺应性低于P5组和P10组，差异有统计学意义(P<0.05)。三组在各时间点rSO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PEEP可安全用于老年患者腹腔镜结直肠手术，不影响患者的rSO2。
关键词：呼气末正压；老年患者；脑氧饱和度；腹腔镜手术；
随着人口老龄化的增加，接受腹腔镜手术的老年患者越来越多。腹腔镜结直肠癌手术头低足高位时，膈肌在气腹压力和重力的作用下向头侧移位，导致肺动态顺应性下降、功能残气量减少和气道压力升高，同时脑血流增加，回流减少[1]。研究表明，在腹腔镜手术中，使用呼气末正压(PEEP)等肺保护性通气策略可以有效改善通气，减少肺部并发症的发生[2]。但另一方面，腹腔镜手术中应用PEEP对大脑的影响尚不明确[3]。因此，本研究探讨不同PEEP对老年患者腹腔镜手术脑氧饱和度(r SO2)的影响，现报告如下。
资料与方法
选择天津市人民医院2020年11月-2022年3月全麻下择期行腹腔镜结直肠癌手术的患者90例为研究对象，按照不同PEEP分为P0组(0 cm H2O);P5组(5 cm H2O)和P10组(10 cm H2O)，每组30例。P0组男16例，女14例；年龄65～83岁，平均(72.1±4.4)岁；BMI 19.1～25.3 kg/m2，平均(22.3±1.7)kg/m2；手术时间145～260 min；平均(200.2±28.1)min。P5组男16例，女14例；年龄66～83岁，平均(72.2±4.3)岁；BMI 18.7～25.8 kg/m2，平均(22.1±1.9)kg/m2；手术时间130～255min；平均(194.3±26.7)min。P10组男16例，女14例；年龄67～82岁，平均(73.0±3.9)岁；BMI18.5～24.9kg/m2，平均(21.8±1.7)kg/m2；手术时间140～250 min；平均(193.8±29.0)min。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。
纳入标准：(1)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级；(2)患者及家属签署知情同意书；(3)患者临床资料完整。
排除标准：(1)合并严重的心脑血管疾病者；(2)具有呼吸系统功能障碍者；(3)中途退出研究者。
方法：三组患者术前常规禁食、水，入手术室后建立静脉通路，常规监测心电图、有创动脉压、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、血氧饱和度等。采用全麻气管内插管，快诱导静脉麻醉，给予咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼2～4µg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，苯磺酸顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。可视喉镜下气管内插管，术中麻醉维持采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2µg/(kg·min)泵注，间断推注苯磺酸顺式阿曲库铵维持肌松，脑电双频指数(BIS)值维持在40～60，维持心率、平均动脉压在基础值的30%之内。插管后采用间歇正压通气(IPPV)机控通气，吸入氧浓度60%，潮气量6～8 m L/kg，吸呼比1∶2，呼吸频率12次/min，术中调整潮气量和呼吸频率以维持PETCO2在35～45 mm Hg。手术开始后建立气腹，调为30°头低足高位，然后开始使用PEEP。术毕自主呼吸恢复且无肌松药残余作用时拔除气管导管送入复苏室。
观察指标：记录患者麻醉诱导后、调整体位后、手术开始后2 h和恢复体位后的气道峰压(Ppeak)、肺动态顺应性和r SO2。
统计学方法：数据运用spss 23.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
三组不同时间的Ppeak比较：三组各时间点的Ppeak比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 三组不同时间的Ppeak比较
三组不同时间肺动态顺应性比较：在麻醉诱导后，三组患者肺动态顺应性比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在调整体位后、手术开始后2 h和恢复体位后，P0组肺动态顺应性低于P5组和P10组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 三组不同时间肺动态顺应性比较
三组不同时间r SO2比较：三组各时间点r SO2比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
表3 三组不同时间r SO2比较
讨论
腹腔镜结直肠癌手术时，二氧化碳气腹加上头低足高位体位的影响，会使呼吸功能受损，导致肺炎形成肺不张。老年患者随着年龄增加，呼吸系统出现不同程度衰退，肺功能、咳嗽反射、免疫功能等均下降，使得肺部并发症的风险高于年轻患者，腹腔镜手术时更应注意进行肺保护。同时，老年患者因血管弹性降低及神经内分泌因素的影响，导致血管舒缩及自身调节能力下降，造成脑组织对氧分压及二氧化碳分压的变化非常敏感，因此更易出现脑组织氧供需失衡[4]。腹腔镜头低足高体位时对r SO2的影响是多方面的，一方面，二氧化碳升高可使脑血管扩张，加上头低位使脑血流增加，导致脑灌注增加；另一方面，气腹致使腹部压力增加，脑血流减少，脑灌注降低。术中实施持续r SO2监测，可指导临床麻醉管理，防止缺血、缺氧对脑组织造成损伤，对保证患者安全具有重要的临床意义。术中r SO2波动在基础值的10%～20%能够减少术后并发症的发生[5]。
大多数患者在全身麻醉后都会出现肺不张现象，肺不张的发生概率在全身麻醉中高达15%～20%，术中肌松药的使用和高浓度的氧气吸入可加重肺不张的发生，有些患者可持续至术后数天，因此增加了患者术后发生肺感染和肺部并发症的风险[6]。近年来，针对这一问题很多学者提出了肺保护性通气策略，用以改善全身麻醉造成的肺损伤。PEEP是肺保护性通气策略的重要组成部分，在正压通气过程中，PEEP可以在呼气末使气道内仍然保持一定压力，从而使萎陷的肺泡保持开放，减少肺不张的发生。在机械正压通气时，肺泡周期性闭合开放，不仅会对肺组织自身的结构和功能产生影响，引起呼吸机相关肺损伤，还会导致脑组织受到损害[7]。PEEP会导致胸内压升高，使静脉回流受阻和心输出量减少，从而导致颅内压升高和大脑血流灌注不足。然而，高水平PEEP并不会引起颅内压和脑血流的直接减少，但是当PEEP>20 cm H2O时会抑制血流动力学，从而间接导致脑血流的减少[8]。最佳PEEP值的定义为在肺复张后，能阻止复张的肺泡再次塌陷，同时又能使肺泡过度膨胀的最小化PEEP水平。最佳PEEP水平可最大程度增加动脉血氧分压和肺顺应性、减少死腔量。目前，确定最佳PEEP值的方法是PEEP滴定实验法，由肺动态顺应确定[9]。
在本研究中，腹腔镜头低足高体位使用5 cm H2O和10 cm H2O的PEEP时，患者的肺动态顺应性明显升高，但是r SO2没有明显变化。使用5 cm H2O的PEEP时，患者的肺动态顺应性低于使用10 cm H2O的PEEP，但差异并不显著，两组r SO2没有明显差异。表明一定水平的PEEP可改善患者的肺动态顺应性且不会对气道产生损伤，同时不影响患者的脑部氧供，可对患者起到肺保护的作用。
综上所述，PEEP可安全地用于腹腔镜结直肠手术的老年患者，在改善患者肺功能的同时不会对患者的r SO2产生影响。
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