邴彦秋 王金龙 陈冰宇
解放军第四六三医院麻醉科，辽宁沈阳 110042
[摘要] 目的 比较不同的麻醉方式对腹腔镜下子宫切除患者的临床效果和安全性，从而找到腹腔镜下手术的最佳麻醉方法，尽可能缓解患者的疼痛、减少不良反应的发生。 方法 采用随机数字表法选取该院2013年8月—2014年4月期间收治的行子宫切除术的患者96例，将其作为临床研究对象，采用随机数字表法将其分为两组，每组48例，对照组采用全身麻醉，试验组在对照组的基础上联合硬膜外麻醉，对患者术中麻醉效果和术后自主呼吸时间，导管拔出时间，清醒时间和不良反应进行比较。 结果 试验组采用全麻联合硬膜外麻醉的总有效为87.50%，对照组采用全身麻醉的总有效为62.20%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组不良反应发生率25.00%，对照组不良反应发生率52.08%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 对腹腔镜下子宫切除患者采用全麻联合硬膜外麻醉的临床效果较为明显，不良反应发生率低，整个过程安全可靠，患者以及患者家属较为满意，因此值得在临床上进行广泛应用。
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关键词 腹腔镜下子宫切除；全身麻醉；硬膜外麻醉
[中图分类号] R91 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１4）12（a）－０049-02
目前随着妇科疾病的发生率逐年增高，子宫切除治疗子宫疾病成为最常用最基本的手术方式之一，也是目前比较成熟的一种手术类型；且随着科学技术的不断的发展和进步，对手术过程的微创无痛的要求原来越高，因此腹腔镜辅助下进行子宫切除已经在临床上得到了广泛的应用。众所周知腹腔镜下进行手术具有创伤小，疼痛轻，恢复快等优点，但是术中麻醉仍然是必不可少的，由于腹腔镜的应用需在手术中形成的二氧化碳气腹，二氧化碳气腹和患者体位的改变会带来不同程度的生理变化，这对术中麻醉效果造成了一定程度的干扰，部分患者会出现呼吸不常，心率失常[1]。因此，为有效的提高术中麻醉效果和降低麻醉后不良反应，术中应用一种更为科学有效麻醉方法显得尤为重要，在该次研究中，针对2013年8月—2014年4月期间的腹腔镜下子宫切除患者采用两种不同的麻醉方法，发现试验组采用全麻联合硬膜外麻醉的临床效果较好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
采用随机数字表法将该院2013年8月—2014年4月期间96例行子宫切除术的患者分为两组，对照组48例，试验组48例[2]，排除具有心肺疾病的患者和对术中麻醉不耐受的患者。对照组患者：女，年龄40～68岁，平均（54.5±2.1）岁；体重46～68kg，平均（54.5±3.1）kg。试验组患者：女，年龄38～70岁，平均（54.9±2.1）岁；体重45～72 kg，平均（58.5±3.1）kg。参加该次实验的96例患者中，38例患者行腹腔镜下子宫全切除术，25例患者行腹腔镜下子宫次全切除术，其余33例患者行腹腔镜下子宫剔除术。
1.2 治疗方法
所有的患者入院后立即进行相关检查，确定对手术和麻醉具有一定的耐受性后安排具体手术，术前对患者静脉注射阿托品和苯巴比妥起到扩血管降血压和镇静的作用。在此基础上对照组采用全身麻醉，具体操作：[3]首先进行麻醉诱导，静脉注射0.4 g/kg舒芬太尼, 0.15 mg/kg苯磺酸顺阿曲库铵，0.1 mg/kg咪达唑仑以及0.4 mg/kg依托咪酯；待诱导麻醉起效，患者不同程度的意识消失，完全进入麻醉状态后给予插管，该过程中需要开放静脉并静脉注入少量肌松药和其他辅助药物后再进行气管插管；最后在手术过程中时刻监测患者的生命体征，每小时静脉注入0.5 g/kg舒芬太尼和0.5 mg/kg依托咪酯进行麻醉维持。单纯麻醉存在镇痛不完善的缺点，因此试验组在对照组的基础上联合硬膜外麻醉，具体操作：对患者进行全身麻醉，具体操作如对照组，全麻结束后观察患者的表现和各项生病体征，在可以耐受的情况下，对患者取侧卧位根据手术部位在相对应的椎间隙进行穿刺，随后置入硬膜外导管[4]，首剂注入2%的利多卡因4 mL，若无中毒性不良反应随即注入0.5%的罗哌卡因和2%的利多卡因，确定并控制麻醉平面，最后进行常规的术中麻醉维持。比较两组患者的临床效果和安全性。
1.3 疗效评价标准
观察两组患者的临床效果，其中显效：[5]麻醉效果好，术后恢复自主呼吸时间较短，24 h内清醒。有效：术中轻微的疼痛感，术后恢复自主呼吸时间较长，48 h内清醒。无效：未达到以上标准，术中患者出现疼痛感，追加麻醉，术后恢复自主呼吸的时间较长，48 h后清醒。总有效=显效+有效。
1.4 统计方法
应用 spss 15.0对研究数据进行软件分析，计数资料采用百分比表示,数据对比采取χ2校验。
2 结果
2.1 疗效比较
对两组患者的临床效果进行一定的比较[6]，发现试验组采用全麻联合硬膜外麻醉的总有效率为87.50%，对照组采用单纯全麻的总有效率为62.20%，两组比较差异有统计学意义（χ2=17.00，P＜0.05）。见表1。
2.2 安全性比较
对两组患者不良反应进行一定的比较，发现试验组不良反应发生率25.00%，对照组不良反应发生率52.08%，两组比较差异有统计学意义（χ2=15.48 P＜0.05），见表2。
3 讨论
随着腹腔镜手术的广泛应用和开展，腹腔镜下子宫全切术、子宫次全切除术、子宫剔除术等在该院也得到了很好的应用。应用腹腔镜进行手术具有手术时间短、术中创伤小、术后恢复时间短以及住院时间短、治疗费用低等优点，受到了患者以及医护人员的认可。然而在实际应用中发现[7]腹腔镜应用中二氧化碳气腹的建立使得术中对麻醉的要求极高，术中二氧化碳气腹以及体位的改变对患者呼吸系统，循环系统等生理功能具有不同程度的干扰，如果没有针对腹腔镜手术采取正确的麻醉和术中管理方法将严重危害患者的生命安全，因此，术中采取科学的麻醉方法显得尤为重要，在该次研究中，针对腹腔镜下子宫切除的患者采用两种不同的方法进行麻醉，其中对照组采用单纯全麻，[8]但是在对于全面来讲，全身麻醉缺乏一定的针对性，能够范围较广对患者的神经系统，以及呼吸系统的损害较大，无法准确的控制术中麻醉的深度，且整个过程中易引起心率和血压较大幅度的波动，血流动力学极其不稳定，造成的不良反应较大，且并没有考虑二氧化碳气腹的影响，二氧化碳气腹造成腹内高压，膈肌上抬，肺的换气功能降低，容易造成呼吸不畅。同时二氧化碳气腹通过影响患者的心排出量和外周阻力来影响机体的循环功能，患者术中往往表现为高血压，心输出量不足等。整体麻醉效果不是很理想，术中镇痛效果不完善。整体麻醉过程出现的不良反应较多，术中麻醉过程不够平稳，而试验组在对照组的基础上联合硬膜外麻醉，能够有效的避免该类现象的发生，硬膜外麻醉是针对患者取侧卧位根据手术部位在相对应的椎间隙进行穿刺，随后置入硬膜外导管，进行一种操作较为简单的麻醉方式，在对于全身麻醉中出现的二氧化残气腹的建立使得胸腔内压力过大，影响呼吸系统，在全麻联合硬膜外麻醉避免了单纯全麻对呼吸的抑制作用，能够有效的减低了患者呼吸不畅的发生率；其次患者的二氧化碳气腹通过增加腹部血管阻力影响回心血流，从而间接影响了患者的全身的循环系统，其通过患者本身拮抗二氧化碳气腹引起的全身阻力，在一定程度上能够有效的改善了患者的心肌的供血和心脏超负荷做功，有效的增加了患者的心肌的负极时间；并且全麻联合硬膜外麻醉有效的抑制了术中应激反应，使得循环稳定；整体麻醉过程中出现的不良反应较少，整体过程较平稳。最后在全身麻醉的基础上进行硬膜外麻醉，能够有效的避免了术后忽然解除二氧化碳气腹时造成的血液再灌注损伤，使患者的整体麻醉效果较好，术中镇痛作用明显。根据吴飞虎[8]《不同麻醉药物对腹腔镜手术麻醉效果分析》显示全麻组患者完全苏醒时间长、疼痛知晓度高，而该次研究则发现联合麻醉与单纯全麻相比镇痛效果良好，87.50%的患者术中疼痛轻微。李加宾《不同麻醉方式对老年腹腔镜结直肠手术患者的影响》表明单纯全麻术后苏醒延长，出现血压升高、心率失常等一系列心血管性并发症。该次研究则发现联合麻醉与单纯全麻相比能够有效降低了并发症的发生，具有稳定血压，控制心率等优点。与上述研究报道相比该次研究的联合麻醉的临床效果显著。在该次实验中，针对两组不同的麻醉效果进行一定的比较，发现试验组采用全麻联合硬膜外麻醉的总有效为87.50%，对照组采用单纯全麻的总有效为62.20%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。对两组患者不良反应进行一定的比较，发现试验组不良反应发生率25.00%，对照组不良反应发生率52.08%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
综上所述，针对腹腔镜下子宫切除术的患者采用全麻联合硬膜外麻醉的临床效果较为明显，镇痛作用明显的同时也有效的避免了单纯麻醉对患者呼吸和循环系统的影响，有效的降低了呼吸不畅等不良反应，患者以及患者家属较为满意，因此值得在临床上进行广泛应用。
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参考文献
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[2] 张冬妮，陈骏萍. 硬膜外复合全麻在妇科腹腔镜手术中麻醉效果分析 [J].中国现代医生,2014(52):8-12.
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[8] 肖华鑫,徐友芳.不同麻醉方法对重度贫血患者腹腔镜子宫切除术的研究[J].中国实用医刊,2011(20):34-36.
（收稿日期：2014-09-01）