刘建国 刘莉丽 谷春蓉 徐珊珊 蒋玉
长沙市中医医院妇产科，湖南长沙 410100
[摘要] 目的 探讨和比较妈富隆和LNG-IUS治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床疗效。 方法 选择2010年12月—2012年12月该院收治的90 例无排卵性功血患者，随机分为妈富隆组 （n= 45）和LNG-IUS 组（n=45） 进行治疗， 对患者接受治疗前及治疗6个月的性激素水平、血红蛋白、月经情况、 体重指数及不良反应等进行统计分析。 结果 妈富隆组和LNG-IUS 组患者经治疗后月经量明显减少， 血红蛋白明显提高 （P ＜ 0．01）； LNG-IUS 组比妈富隆组对减少患者的月经量以及提高其血红蛋白的作用更显著（P ＜ 0．05， P ＜ 0．01）；LNG-IUS组性激素测定中，仅雌二醇水平下降，余性激素水平（FSH、LH、PRL、P）无明显变化 （P ＞ 0．05），妈富隆组FSH、LH、PRL、E2、P水平均降低 （P ＜ 0．01）； 结论 LNG-IUS可抑制雌激素受体在子宫内膜合成，治疗围绝经期功能失调性子宫出血疗效显著，并且对卵巢功能影响较小， LNG-IUS 较妈富隆临床疗效更显著，安全可靠，不良反应小，值得临床推广应用。
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关键词 妈富隆（去氧孕烯炔雌醇）；左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）；围绝经期功能失调性子宫出血
[中图分类号] R711.52 [文献标识码] A [文章编号] 1674-074２（２０１5）01（c）－０013-03
Comparison of the Clinical Effect Between Marvelon and Levonorgestrel Intrauterine System on Peri-menopausal Dysfunctional Uterine Bleeding
LIU Jianguo LIU Lili GU Chunrong XU Shanshan JIANG Yu
Department of Obstetrics and Gynecology, Changsha Hospital of Traditional Chinese Medicine, Changsha, Hunan Province, 410100, China
[Abstract] Objective To observe and compare the clinical therapeutic effects between marvelon and levonorgestrel intrauterine system(LNG-IUS) on peri-menopausal dysfunctional uterine bleeding. Methods Ninety patients with anovulatory dysfunctional uterine bleeding admitted to the hospitol from Dec 2010 to Dec 2012 were randomly divided into Marvelon group(n＝45) and LNG-IUS group(n＝45) and treated by Marvelon, LNG-IUS, respectively. The level of sex hormone, hemoglobin, state of menstruation, body mass index(BMI) and adverse reactions of the two groups before treatment and 6 months after treatment were counted and analyzed. Results After treatment, the menstrual blood volume was much less and hemoglobin was much more in both groups(P<0.01); and compared with the Marvelon group, the menstrual blood volume was less and hemoglobin was more in the LNG-IUS group(P<0.05, P<0.01); Compared with pretherapy, there were no significant changes in the levels of sex hormones(levels of FSH, LH, PRL and P) in the LNG-IUS group(P>0.05) except the level of estradiol decreased, while in the Marvelon group, the levels of FSH, LH, PRL, E2 and P all decreased(P<0.01). Conclusion LNG-IUS can inhibit the synthesis of estrogen receptor in the endometrium and has significant effect on peri-menopausal dysfunctional uterine bleeding with little influence on ovarian function. Compared with Marvelon, LNG-IUS has more significant clinical effect, it is more safe and reliable with less adverse reactions, therefore it is worthy of clinical application and promotion.
[Key words] Marvelon; Levonorgestrel intrauterine system(LNG-IUS); Peri-menopausal dysfunctional uterine bleeding
[作者简介] 刘建国（1979－），女，湖南双峰人，硕士，主治医师，主要从事妇产科工作。
围绝经期功能失调性子宫出血是临床中常见的妇产科疾病之一。发病的主要原因是调节生殖的神经内分泌机制紊乱，从而导致下丘脑-垂体-卵巢轴调控失常，若不及时治疗容易导致患者雌激素水平降低[1]。围绝经期功血的药物治疗以性激素（其代表药物“妈富隆”）治疗为主，虽近期有一定疗效，但不良反应明显，远期疗效欠佳。近年来该院应用“左炔诺孕酮宫内缓释系统”（LNG-IUS）治疗围绝经期功血，可诱导上皮萎缩，能减少月经血量，缓解月经相关疼痛等取得较好的效果，与手术相比，LNG-IUS花费较小，可以减轻患者的经济负担，因此，该研究以2010年12月—2012年12月该院收治的患者为研究对象，对妈富隆和LNG-IUS治疗功血的疗效、人体血红蛋白、月经量评分、彻底止血时间、控制出血时间以及生殖激素水平等进行观察和比较，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择在长沙市第八医院妇科门诊就诊的90例围绝经期功血患者作为研究对象，这些患者的症状完全符合丰有吉[2]主编的《妇产科学》中描述的相关诊断标准。所选患者刮宫病理检查结果为单纯性子宫内膜增生，并联合B超检查确诊为围绝经期功血，且排除子宫肌瘤、恶性肿瘤及其他器质性病变引起的出血和严重肝肾功能不全者[3]。入选患者临床表现为不规则子宫出血、出血量多少不一。近6月内未接受激素治疗，无服用性激素禁忌证。患者入院时，血红蛋白为(68. 78±11. 90) g/L，贫血。在90例患者，年龄区间是35~52岁，平均(42.52±3.51)岁，病程13~30 d，平均(22.74±3.75)d。90例患者按照治疗方式随机分为妈富隆组（A组）和LNG-IUS组（B组），各45例， 2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0. 05)。
1.2 治疗方法
LNG-IUS 组患者于月经来潮第3~7天经量少时来该院，由专业人员放置 LNG-IUS [含左炔诺孕酮 52 mg/片（20 μg/d）]，放置后密切观察月经有无异常以及不良反应等情况出现。诊断性刮宫术后第3天，妈富隆组患者在给予妈富隆（含地索高诺酮150 μg/片，炔雌醇30 μg/片)治疗，1片/d，睡前口服，维持21 d，连服21 d为1个周期；撤退性出血第5天开始治疗，3个月经周期为1个疗程，1片/d，服21 d停药。2组都给予纠正贫血、止血、预防感染和等对症治疗。随访6个月后评估其临床治疗效果。
1.3 观察指标
于治疗前及治疗3月结束时取月经第2天清晨空腹静脉血测定血常规、性激素水平，了解月经的具体情况及是否出现不良反应。月经量依据月经失血图进行评定；治疗前后对评分进行统计学分析。
1.4 临床疗效判定
治愈：没有出现不规则子宫出血，停药6个月后没有复发。有效：用药后出血停止或者出血量明显减少，停药6个月后无复发。无效：治疗期间仍有子宫不规则出血，出血量没有明显变化。
1.5 统计方法
采用 spss13．0软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验。
2 结果
2.1 一般资料比较
两组年龄、 体重指数、治疗前出血时间、血红蛋白和病程差异无统计学意义 （P ＞ 0．05）。见表 1。
2.2 治疗效果比较
与治疗前比较，2 组治疗后血红蛋白显著，月经量显著减少， （P＜0.01）； 与去氧孕烯炔雌醇组相比， LNG-IUS 组的血红蛋白增加和月经量减少更为显著， 两组数据比较差异有统计学意义（P ＜ 0．05，P ＜ 0．01）。 见表 2。（两组治疗前后用成组t检验，两组治疗效果比较用配对t检验。）
2.3 比较治疗前后两组血清性激素水平
与治疗前比较， LNG-IUS 组生殖激素水平E2下降（P ＜ 0．01），其余激素水平无显著变化（P＞0．05），去氧孕烯炔雌醇组的FSH、LH、E2和P 明显下降（P＜0．01）；2 组之间比较，去氧孕烯炔雌醇组的FSH、LH、E2 和P的变化非常明显（P＜0．01）。见表3。
2.4 不良反应
去氧孕烯炔雌醇组主要的不良反应表现为头痛、恶心、乳房胀痛[4]， 点滴状不规则子宫出血。LNG-IUS 组患者中不良反应为点滴状不规则子宫出血[5]，这是最为常见的出血， 乳房胀痛及轻微恶心，因为治疗前已向患者及家属详细说明情况，故患者及家属能接受及理解此种并发症；患者中没有人出现头痛、痤疮等症状，也没有肝肾功能损伤等症状的发生。
3 讨论
无排卵性功血患者临床上主要症状为月经紊乱，如月经周期不规则，月经量增加等，往往造成不同程度的贫血，这是因为下丘脑-垂体-卵巢轴没有发育成熟或者卵巢功能衰退引起无周期性排卵，从而导致卵泡不能发育成熟，体内缺乏孕激素作用，一些顽固性功血容易反复发作，严重影响妇女身心健康[6]。LNG-IUS主要发挥局部孕激素作用。LNG-IUS每日释放低剂量的左炔诺孕酮，然而在子宫腔内浓度相对较高。在子宫内膜局部，高左炔诺孕酮浓度抑制了雌激素受体在子宫内膜合成，使子宫内膜对雌二醇失去敏感性，能有效防止子宫内膜增生过度，阻止子宫内膜癌形成及其进一步发展。此外，孕激素在子宫内膜的局部直接作用，可以使月经量明显减少。左炔诺孕酮亦可以使子宫内膜腺体萎缩，黏膜变薄，间质水肿和蜕膜样变[7]，上皮失去活性。国外研究表明[8]：LNG—IUS减少月经量，对卵巢功能影响小[9]，卵巢仍能正常分泌激素，LNG—IUS已慢慢成为治疗月经过多的重要的治疗方案选择[10]。该研究也证明了这一点：与治疗前的性激素水平变化比较， LNG-IUS 组性激素水平E2下降（P＜ 0．01），其余激素水平无显著变化（P＞0．05）。妈富隆含去氧孕烯和炔雌醇，是新一代单相低剂量复方口服避孕药[11]，去氧孕烯是第3代高效孕激素，具有较强的孕激素受体亲和力[12]，能使子宫内膜由增生期转变为分泌期，因此妈富隆具有子宫内膜萎缩法以及子宫内膜生长法的止血作用，从而达到调经及彻底止血的作用。该研究表明，口服去氧孕烯炔雌醇患者治疗后FSH、LH、E2和P较治疗前有下降明显（P＜0．01）；2 组间比较，去氧孕烯炔雌醇组的FSH、LH、 E2 和 P 的变化非常明显（P＜0．01）。证明它对下丘脑－垂体－卵巢轴有调节作用。 因此， LNG-IUS 对卵巢功能影响比去氧孕烯炔雌醇要小。
该研究表明LNG-IUS 与妈富隆均能使患者月经量明显减少，血红蛋白明显提升，纠正贫血显著，如妈富隆组治疗后血红蛋白结果为（121.6±11.8）g/L；LNG-IUS组治疗后血红蛋白结果为（133.1±10.7）g/L。而LNG-IUS治疗无排卵性功血的效果较妈富隆更为显著，差异有统计学意义。
综上所述，LNG-IUS及妈富隆在治疗无排卵性功血时都是效果良好且不良反应较为轻微的治疗药物。妈富隆较以往雌孕激素序贯使用更为方便，能够抑制血清FSH的释放，使内源性E2和LH下降，具有调节性激素浓度的作用，利于调整周期，是令人满意的治疗药物。 但该研究表明 LNG-IUS 更具有优势，譬如对卵巢功能影响小，作用时间长，治疗后患者无需继续服药治疗，减少手术机会，全身不良反应小，只需定期随访，更易于被患者接受等优势。
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参考文献
[1] 王秀虹，费喜之.曼月乐在难治性功能性子宫出血中的应用（附95例报告）[J].咸宁学院学报：医学版，2012，26（2）：124-125.
[2] 丰有吉，沈铿等.妇产科学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社, 2011： 243-245.
[3] 道寿丽，王丹，王辉，等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌症的临床观察分析[J].中国伤财医学，2012（4）：12-13.
[4] Tiffany B，Matthew FR，Brianna R，et a1．Duration of use of a levonorgestre IUS amongst nulliparous and adolescent women[J]．Contraception，201l，84(5)：e5-e10．
[5] 张帝开，罗燕，杨冬梓．生育女性人工流产后即时使用曼月乐的可接受性观察[J]．中国妇产科临床杂志，2007，8(5)：353-356．
[6] 王颖.米非司酮与安宫黄体酮治疗围绝经期性功血的疗效比较[J].医学理论与实践，2011,24（2）：139-141.
[7] 翁梅英，李琳，冯淑英，等．左炔诺孕酮宫内缓释系统对增生过长子宫内膜的雌孕激素受体的影响[J].南方医科大学学报，2013，32（9）:1352.
[8] Petta CA，Ferriani RA，Abrao Ms，et al.A 3-year follow-up of women with endometriosis and pelvic pain users of the 1evonorgestrel—releasing intrauterine system[J].Eur J 0bstet Gynecol Reprod Biol，2009， 143（2)：128-129．
[9] Lyus R,Lohr P，Prager S．Use of the Mirena TM LNG-IUS and Paragard TM CuT380A intrauterine devices in nulliparous women[J]． Contraception，2010，81(5)：367-371．
[10] Sergio Reis Soares，Alicia Martfnez-Varea，Juan Jose Hidalgo-Mora，et a1．Pharmacologic therapies in endometriosis：a systematic review[J]．Fertility and Sterility，2012，98(3)：529-555．
[11] 刘小艳，罗静雯，杨合荣，等.3889例左炔诺孕酮宫内缓释系统临床应用分析[J].实用妇产科杂志，2013（5）:376-379.
[12] 张娟，赵雪卉，李晓文，等.米非司酮与妈富隆治疗围绝经期功能失调性子宫出血的临床疗效观察[J].西北国防医学杂志，2012，33（3）:201-203.
（收稿日期：2014-10-28）